Диссертация (Первичное эндопротезирование коленного сустава с применением металлических модульных блоков у пациентов с дефектами костной ткани), страница 10

Впоследствии, шкала былапризнана адекватной для оценки результатов реконструктивных оперативныхвмешательств на коленном и тазобедренном суставах. Балльная шкалаWOMAC состоит из 24 вопросов, разделенных на три секции: боль (5вопросов), скованность (2 вопроса) и функция (17 вопросов). При ответе навопросы, пациент выбирает ответы, наилучшим образом описывающие егосостояние по пятибалльной системе: нет (0 баллов), легко (1 балл), умеренно(2 балла), выражено (3 балла), очень сильно (4 балла). Увеличение общегоколичества баллов свидетельствует о худшей функции коленного сустава.2.5 Оперативная техника эндопротезирования коленного сустава безиспользования костных блоковВо всех случаях соблюдали хирургическую технику, рекомендованнуюфирмой производителем эндопротезов коленного сустава Zimmer-Biomet.Эндопротез устанавливали согласно теории механического выравниванияоси конечности.ОперативныевмешательствапроводилисьподСАА.Пациентрасполагался на спине, на операционный стол монтировали боковой упор длябедра.

На конечность накладывали пневматический жгут. Во всех случаяхиспользовали стандартный медиальный парапателлярный доступ.Послеартротомии наколенник вывихивали кнаружи.64Удаляликостно-хрящевыеостеофитывобластимыщелковбольшеберцовой и бедренной кости, а также надколенника.

Остеофитыудаляли с помощью долота или кусачек Листона. Производили резекциюменисков, передней и задней крестообразной связок. При помощиинтрамедуллярного направителя осуществляли дистальный опил бедреннойкости. Костно-мозговой канал бедренной кости вскрывали в месте проекцииего центра на рентгенограммах конечности. На интрамедуллярный стерженьмонтировалиугломер.Уголвальгусного отклоненияопределяли попредоперационным телерентгенограммам конечности.

В среднем, уголвальгусного отклонения составлял 6°. Направитель на дистальном отделебедра располагали параллельно оси задних мыщелков. Величина резекциисоставляла 9 мм от интактного хряща, что рекомендовано методикой фирмыпроизводителяэндопротезаисоответствуеттолщинебедренногокомпонента.

С помощью резекторного блока производился дистальный опилмыщелков бедренной кости.Опилбольшеберцовойкостипроизводилсяперпендикулярномеханической оси конечности при помощи экстрамедуллярного направителя.Проксимальную часть направителя фиксировали в области межмыщелковоговозвышения, дистальную часть в области нижней трети большеберцовойкости в проекции центра таранной кости. Ориентировались на точку,расположенную на 5-6 мм медиальнее середины расстояния междулодыжками. Для облегчения ориентации на кожу в области данной точкификсировали электрод, который легко пальпировать во время операционноговмешательства.

Количество резецируемой костной ткани определяли по невовлеченному в процесс мыщелку, исходя из толщины устанавливаемогоимплантата. Использовали специальный измерительный инструмент изнабора, который позволяет устанавливать минимальный уровень резекции споврежденной части плато – 2 мм, с непораженной части плато уровеньрезекции составляет 9мм, что соответствует толщине большеберцовогокомпонента.

Резекция производилась с помощью резекторного блока.65Далее определяли размер и ротацию тибиального компонента. Приопределении ротации тибиального компонента ориентировались на линию,проходящую от места крепления задней крестообразной связки домедиальной трети бугристости большеберцовой кости.При помощи измерителя определяли размер бедренного компонента потехнике сзади-наперед, с целью сохранения оффсета задних мыщелковбедренной кости.Ротациюориентирам:бедренногокомпонентамежмыщелковойопределялилинииилиниипоанатомическимWhiteside,атакжеориентировались на опил большеберцовой кости.

При сгибании коленногосустава 90опил задних мыщелков бедренной кости осуществлялипараллельно опилу большеберцовой кости, что позволяло формироватьсимметричный сгибательный промежуток. В большинстве случаев варусногогонартроза наружная ротация бедренного компонента составляла 3° (от 3° до5°). В случае вальгусного гонартроза при выраженном дефекте латеральногомыщелка бедра, наружная ротация составляла от 0° до 3°.Неправильная ротация бедренного компонента может привести кподвывиху в области пателло-феморального сустава, эрозии надколенникаили повышенному износу эндопротеза надколенника. Также неправильнаяротация бедренного компонента может приводить к асимметрическимнагрузкам на тибиальный компонент, увеличению скручивающих нагрузокна него, что в итоге приводит к повышенному износу вкладыша инестабильности эндопротеза.С помощью резекторного блока производились опилы передней, заднейчастей мыщелков, а также косые опилы – передний и задний.Использовали резекторный блок для определения положение компонентаво фронтальной плоскости.

После проведения костных резекций повторнопроверялитщательностьудалениякостно-хрящевыхэкзостозов.Длякоррекции симметрии сгибательного и разгибательного промежутковпроизводился релиз мягких тканей. Далее устанавливали примерочные66компоненты эндопротеза. После вправления оценивали амплитуду движений,стабильность сустава в пределах амплитуды движений и положениенадколенника.При удовлетворительных показателях переходили к окончательнойустановке компонентов эндопротеза на цемент.Эндопротезирование надколенника не производилось ни у одногопациента.2.6 Особенности оперативной техники при установке металлическихблоковПри наличии дефектов костной ткани большеберцовой кости величинойболее 12 мм (определяли во время предоперационного планирования) опилбольшеберцовой кости производили при помощи интрамедуллярногонаправителясцельюдальнейшейкоррекциидефектаспомощьюметаллического блока.

Производили разработку интрамедуллярного каналаразвертками до достижения плотного контакта между разверткой и стенкамиканала при погружении на необходимую глубину. Резекторный блокфиксировали к развертке. Высоту резекции определяли исходя из толщиныбольшеберцового компонента и минимального вкладыша – 9 мм со сторонынеповрежденного мыщелка. Резекцию мыщелка с дефектом костной тканивыполняли через специальные прорези в резекторном блоке, величиной 5, 10,15 и 20 мм.

Опил дефекта осуществляли в сагиттальной и горизонтальнойплоскостях.анатомическиебугристостиПриопределенииориентиры:ротациилиниюбольшеберцовойкомпонентасоединяющуюкостииместоиспользовалимедиальнуюкреплениятретьзаднейкрестообразной связки (рисунок 2.5).Для эндопротеза Zimmer NexGen доступны прямоугольные металлическиеблоки высотой 5, 10 и 15 мм. В случае дефектов, превышающих 15 мм,применяли установку сдвоенных блоков, согласно методике Baek и Cho 67металлические блоки объединяли с помощью цементной фиксации [34]. Приустановке металлических блоков во всех случаях устанавливали прямые илиоффсетныетибиальныестержнибесцементнойфиксации.Согласноисследованию Lee и соавт.

металлические стержни позволяют снизитьнагрузку на тибиальное плато до 30%, что важно в связи со сниженнойпрочностью костной ткани большеберцовой кости в области метафиза. Дляэндопротеза NexGen доступны стержни, длиной 100, 145 и 200 мм. Во всехслучаях были использованы прямые или оффсетные стержни, длиной 100 мм.Рисунок 2.5. Техника резекции костного дефекта в области мыщелкабольшеберцовойкостиприпомощирезекторногоблоканаинтрамедуллярном стержнеВ случае дефектов бедренной кости, дистальную резекцию выполняли постандартной методике, по интрамедуллярному направителю, с учетом углавальгусного отклонения бедренной кости.

Определяли размер и ротациюбедренного компонента. Ротацию бедренного компонента определялиосновываясьнаопилебольшеберцовойкости(сцельюсоздания68прямоугольной сгибательной щели), а также на основании анатомическихориентиров – межмыщелковой оси и линии Whiteside.

Опилы в областидефектов внутреннего и наружного мыщелков бедренной кости выполняличерез соответствующие прорези в области примерочного бедренногокомпонента. Для эндопротеза Zimmer NexGen доступныдистальные, задние и передние металлические блоки.металлическиеПри установкеметаллических блоков во всех случаях устанавливали прямые или оффсетныебедренные стержни бесцементной фиксации.Вслучаесостоятельностиколлатеральныхсвязокустанавливализаднестабилизированный вкладыш системы LPS (NexGen® Legacy® KneePosterior Stabilized).При несостоятельности мягкотканных стабилизаторов коленного суставаиегонестабильностииспользоваливкладышповышеннойстепенисвязанности системы LCCK (NexGen® Legacy® Constrained Condylar Knee).При использовании вкладыша LCCK в обязательном порядке устанавливалиинтрамедуллярый стержень на бедренный компонент, с целью снижения нанего нагрузок.Эндопротезирование надколенника не производилось ни у одногопациента.2.7 Реабилитация в послеоперационном периодеВсем пациентам выдавали стандартный протокол реабилитации.Удаление дренажных систем проводили через 24 часа после операции.Профилактикаинфекционныхосложненийпроводиласьинтраоперационно, путем внутривенного введения антибиотика широкогоспектрадействия.Пролонгированнаяпрофилактикаинфекционныхосложнений производилась по показаниям.Профилактика тромбоэмболических осложнений заключалась во введениипрямых антикоагулянтов (эноксапарин, надропарин) за 12 часов до операции,69и в последующем на протяжении 14 дней.

В случае необходимостидлительной антикоагулянтной профилактики использовали пероральныепрепараты (дабигатран, ривороксабан). Также проводилась эластическаякомпрессия нижних конечностей, дренирующий массаж. Конечностямпридавали возвышенное положение в покое.Активизация проводилась на 1-2 сутки после операции, в зависимости отсоматического статуса пациента. В течение 4 недель после операции,активизация пациента проводилась с дополнительной опорой на костыли иограничением нагрузки на оперированную конечность. С 5 недели – ходьба сполной опорой на оперированную конечность с дополнительной опорой натрость. С 6-7 недели – ходьба без опоры. Лечебная физкультура с цельюразработки движений в коленном суставе проводилась со 2 дня послеоперации.