Диссертация (Медико-организационные аспекты проведения скрининговых обследований населения на сифилис (по материалам г. Москвы)), страница 5

Показано, что управление заболеваемостьюсифилисом невозможно без создания современных информационныхтехнологий учета регистрации его случаев [105].В качестве индикаторов оценки работы медицинских учреждений могутбыть сведения о материально-техническом, ресурсном и кадровом ихобеспечении, государственные статистические учетные формы, данныеинформационно-аналитических систем и регистров больных, а такжедополнительные индикаторы, разрабатываемые специалистами. В настоящее25время основным индикатором оценки качества работы учреждений подиагностике сифилиса являются показатели заболеваемости.

Индикаторы икритерии оценки качества оказания лабораторной помощи больнымсифилисом в настоящее время не разработаны [47,107,108,109,52].Стратегия1.2.Всемирнойорганизацииздравоохраненияпопрофилактике сифилиса и проведению скрининговых обследованийнаселенияВОЗ приняла стратегию ликвидации ВС, включающую четыре основныхпринципа:1.Обеспечениеустойчивойполитическойиинформационно-пропагандистской поддержки;2. Повышение доступности и качества медицинской помощи в рамкахслужб охраны материнства и детства;3.

Проведение скрининга и лечения беременных женщин и их половыхпартнеров;4. Создание систем эпидемиологического надзора, наблюдения и оценкирезультатов.Поскольку в разных странах используют разные диагностическиекритерии ВС, задачами глобальной инициативы являются: обследование врамках скрининга сифилиса, по крайней мере, 90% беременных к 2015 г.[72].Проекты глобальных стратегий сектора здравоохранения Инфекции,передаваемые половым путем, на 2016-2021 гг.:- 68-я сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения(май 2015 г.)провела окончательный обзор прогресса в осуществлении глобальнойстратегии по профилактике инфекций, передаваемых половым путем, иборьбе с ними на 2006- 2015 годы.

Были отмечены достижения и успехи впроведении мероприятий и программ, включая действия, направленные на26глобальную ликвидацию врожденного сифилиса. Были также обозначенынерешенные проблемы, такие как выделение финансовых и людскихресурсов в целях включения в программы вопросов оказания услуг,связанных с инфекциями, передаваемыми половым путем, в контекстедвижения к всеобщему охвату медико-санитарным обслуживанием. Былоотмечено, что одной их нерешенных проблем, выявленных в проектестратегии, является то, что скрининг на инфекции, передаваемые половымпутем, является редким явлением в условиях нехватки ресурсов и, какправило, предполагает анализ крови женщин, находящихся на дородовомнаблюдении, и донорской крови на сифилис [89].- 69-я сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения (май 2016 года)приняла три глобальные стратегии сектора здравоохранения по ВИЧ,вирусному гепатиту и ИППП на период 2016-2021 гг.

В этих комплексныхстратегияхособомедицинскимиподчеркиваетсяуслугами.ВключеваястратегиипорольвсеобщегоИПППособоохватаотмеченанеобходимость активизации мероприятий по профилактике, скринингу иэпиднадзору, особенно среди молодежи и других групп повышенного риска,а также важность борьбы с распространением устойчивости к лекарственнымсредствам. Диагностические тесты на ИППП широко используются в странахс высоким уровнем дохода, однако в странах с низким и средним уровнемдохода ощущается их нехватка [124].Особенностьюлабораторнойдиагностикисиспользованиемвысокочувствительных молекулярно-генетических принципов исследованияявляетсято,чтоонадаетвозможностьсвоевременноопределитьинфекционно-воспалительные заболевания урогенитального тракта еще доразвития различного рода осложнений в них, а также способствуетсохранению репродуктивного здоровья [56,117,74,66,11,102,76,178,179,207].Лабораторная диагностика сифилиса осуществляется в основномсерологическими методами [25,57,63,110,180,229].

Исключение составляетдиагностика очень ранних стадий инфекции [152,193], включающая27обязательное определение трепонем в клиническом материале с помощьютемнопольной или люминесцентной микроскопии [12,96,97].Сифилис представляет собой серьезную проблему для здравоохранения,так как может протекать в скрытой форме, при несвоевременной диагностикеприводитьктакимсерьезнымосложнениям,какмертворождения,врожденный сифилис, третичный сифилис и дальнейшее распространениеинфекции половым путем [84,113].

В настоящее время используютсяофициально утвержденные, доступные и сравнительно недорогие тесты длясерологической диагностики.В последние годы методы серологической диагностики сифилиса былиусовершенствованы, что определялось в первую очередь разработкой тестовдля иммуноферментного анализа (ИФА), а кроме того появление в продажетест-систем ИФА, основанных на использовании рекомбинантных антигенов[116,86,92,167,140,135,168,208,228].На практике серологическую диагностику сифилиса осуществляют вследующих случаях [23,115,118,146,230]:- у бессимптомных лиц, например, беременных женщин, с отсутствиемуказаний на сифилис в анамнезе;- у пациентов, входящих в группу риска инфекций, передаваемыхполовым путем;- у доноров крови и доноров органов/тканей;- диагностика текущего или предшествовавшего сифилиса и ВИЧинфицированных лиц;- обследование пациентов в тех случаях, когда анамнез или клиническиепризнакипозволяютзаподозритьсифилис,например,приналичиигенитальных изъявлений или хронических неврологических заболеваний[156,221];- подтверждение результатов скрининговых исследований (отборочныхреакций);- определение стадии заболевания и мониторинг терапии сифилиса28[203].Стратегия обследования может варьировать и включать постановкутолько нетрепонемного или только трепонемного теста, а также комбинациюобоих методов.

Выбор используемых тестов определяется несколькимифакторами, в том числе необходимостью выявления любой стадиизаболевания, или же только инфекционного сифилиса [38,39,98,99,177,217].В Соединенных Штатах и некоторых странах Европы, включаяФранциюиБельгию,припроведениискринингаиспользуютсянетрепонемные тесты [49,218]. Преимущество такого подхода состоит в том,что при этом не выявляется большинство успешно пролеченных больных,что облегчает оценку истинного количества пациентов [83].В таких странах Европы, как Германия и Нидерланды, в качествеотборочной реакции используются реакции пассивной гемагглютинации(РПГА).

Применение этого теста дает возможность диагностировать всестадии заболевания, исключая первичный ранний сифилис. В связи с тем, чточувствительностьвыявленияпервичногосифилисавозрастаетприсочетанном применении РПГА и VDRL (Venereal Disease ResearchLaboratory),диагностическиелабораторииВеликобританииуженапротяжении многих лет проводят скрининг с использованием комбинацииэтих двух тестов [151].Однойизмервторичнойпрофилактикисифилисаявляютсяскрининговые обследования – рутинное предложение обследоваться наИППП при обращении за медицинской помощью [9]. Скрининг проводитсясреди всего населения или определенных групп населения. Например,оправдан скрининг на ВИЧ-инфекцию и сифилис мужчин, имеющихрискованноесексуальноеповедение[141,154,166].Существуютубедительные данные о целесообразности скрининга женщин с рискованнымсексуальным поведением на сифилис, ВИЧ-инфекцию, хламидийную игонококковую инфекции [141,138,210,213].Другой группой, в которой проводится скрининг на ИППП, являются29беременные женщины.

Доказана эффективность скрининга беременныхженщин для профилактики перинатальной передачи ВИЧ, сифилиса и вирусагепатита В [138,147,148].Не доказана обоснованность рутинного скрининга всего населения наИППП [141,138].Вопросы профилактического обследования на ИППП перед лицом ростаинфекций, особенное ВИЧ, стали приоритетной проблемой в странах ВОЗ,где получили широкое распространение массовые скрининги популяции.Программа профилактики распространения сифилиса в странах ВОЗ наряду сразличнымиметодамипротивовенерическойнотификацииинформацией,половыхпартнеров,предусматриваетширокийсерологический скрининг с целью фиксирования первичного, вторичного искрытого сифилиса, давая возможность выявления эпидемиологическойцепочки [164,165].В США скрининг означает добровольное тестирование большой частипопуляции, где инфекция в основном бессимптомна и выявление которойиграет важную роль в контроле ИППП.

Скрининг также может бытьобязательным, например, в некоторых штатах США обязательный скринингпрактикуется у доноров крови и у лиц, заключающих брачный контракт[141,209,195,200].Для правильного выбора теста для скрининга необходимо знаниераспространенностиинфекционнойболезни,которуюпредполагаетсявыявить. Скрининг сифилиса становится частью общего медицинскогообследования, приобретая особое значение для исследования лиц из группвысокого риска, а также рутинным методом обследования больных встационарах, по крайней мере, в зонах повышенной заболеваемости[170,145,161,142].В странах ВОЗ скрининговым обследованиям могут быть подвергнутылица, предлагающие сексуальные услуги за деньги или наркотики и ихполовые партнеры [164,188,189,190,187,196].30В ряде стран обязательному серологическому обследованию подлежатиммигранты,вступающиевбрак,ибеременныепередродами[30,147,148,223,149,175,215].Традиционно скрининг на сифилис состоит из 2 этапов: 1) первичныенетрепонемные тесты - VDRL (Veneral Disease Research Laboratory) и тестбыстрых плазменных реагинов (RPR); 2) подтверждающие тесты - реакцияиммунофлюоресценции с адсорбцией (РИФ-абс, FTA-abs) и тест частичнойагглютинации Treponema pallidum (TP-PA).Эффективность проведения 2-хэтапногоскрининга зависит отхарактеристик тестов (чувствительность, специфичность) и заболеваемости впопуляции.

Чувствительность RPR и VDRL достигает 78-86% припервичном, 100% - при вторичном и 95-98% при скрытом сифилисе.Специфичность варьирует в пределах 85-99% и может снижаться у лиц,страдающих тяжёлыми сопутствующими заболеваниями (коллагенозы,онкологическая патология, туберкулёз, малярия, вирусные и риккетсиозныеинфекции), а также у наркоманов и беременных женщин, что приводит кпоявлению ложно-положительных результатов.

Чувствительность РИФ-абсдостигает 84% при первичном сифилисе и практически 100% при другихстадиях инфекции, специфичность - 96%. Поскольку характеристики тестовостаются постоянными, эффективность скрининга прямо пропорциональназаболеваемости в обследуемой популяции.Однако возникает вопрос о необходимости проведения тотальногоскрининга населения на сифилис. Исследование, проведённое специалистамиU.S.