Диссертация (Эндопротезирование плечевого сустава при переломах проксимального отдела плечевой кости у пациентов пожилого возраста (клиническое исследование)), страница 7

Рентгенологические признаки разрушения кости в области шейкилопатки через 3 и 8 лет после реверсивного тотального эндопротезированияплечевого сустава (Delta III) [52].Некоторые авторы рекомендуют нижнее расположение гленосферыотносительно поверхности гленоида, чтобы уменьшить риск возникновенияимпинджмента. У пациентов с латерализованным офсетом гленосферычастота данного осложнения составляет от 0% до 13% [18, 24].Степень импинджмента определяют по классификации Nerot-Sirveaux,основанной на рентгенологических проявлениях импинджмента: стадия 0 –отсутствие видимых признаков разрушения кости на рентгенограммах впрямой проекции; стадия 1 – небольшой дефект в области нижней частишейки лопатки; стадия 2 – эрозия шейки до уровня нижнего винта; стадия 3 –эрозия костной ткани выше уровня нижнего винта; стадия 4 – резорбциякостнойтканидостигаетцентральногофиксационногоэлементагленоидального компонента (Рис.

9) [43].Рисунок 9. Шкала Nerot-Sirveaux для определения степени резорбциикостнойтканивобластишейкилопаткипослереверсивногоэндопротезирования плечевого сустава.42Клиническая значимость импинджмента шейки лопатки остается поводомдля обсуждения. Большинство авторов полагают, что разрушение кости вобласти шейки лопатки может приводить к уменьшению объема движений,снижению силы и показателей по оценочным шкалам и в последствиеприводить к нестабильности эндопротеза. В связи с возрастающейпопулярностью реверсивного эндопротезирования и высокими уровнямивозникновения данного осложнения, необходимы дальнейшие клиническиеисследования [16, 27, 38].Gutierrezисоавт.проанализировалифакторы,которыеснижаютвероятность возникновения импинджмента: наиболее частый – варусноеположение шеечно-диафизарного угла плечевого компонента, нижняяпозиция гленосферы, латерализованный офсет гленосферы, больший размергленосферы [53].4.4.2 Вывих реверсивного эндопротезаВывих эндопротеза – относительно частое осложнение, которое поданным различных авторов, встречается от 2,4% до 31% случаев.

Особенночасто вывихи эндопротеза встречаются после ревизионных вмешательств,при разрушении анатомии костной и мягких тканей, при неправильномрасположении компонентов эндопротеза [68].Обычно отмечают возникновение передних или задних вывихов,вследствие чрезмерной экстензии, приведения и внутренней ротации.Основные факторы, которые провоцируют вывих эндопротеза: неадекватноенатяжениемягкихмеханическийтканей,импинджмент,несоответствующийдефекткостнойдиаметргленосферы,ткани,некорректноерасположение компонентов эндопротеза (например, некорректная ротациягленоидного компонента) и нарушение функции дельтовидной мышцы и/или43подмышечного нерва. Основной фактор в предотвращении вывиха –адекватное натяжение мягких тканей [19].На стабильность эндопротеза влияют факторы, связанные с дизайномэндопротеза: оффсет и размер гленосферы, шеечно-диафизарный уголплечевого компонента (варус или вальгус при установке компонента),толщина вкладыша; а также факторы, связанные с хирургической техникой:уровень остеотомии плечевой кости, оффсет плечевого компонента,расположение гленосферы.У эндопротезов типа Grammont низкое расположение гленосферы нагленоиде, большой размер гленосферы и вальгусный шеечно-диафизарныйугол способствуют адекватному натяжению тканей.

У эндопротезов слатерализованным гленоидальным компонентом – увеличенное натяжениетканей в горизонтальной плоскости может уменьшить необходимостьнатяжения тканей в вертикальной плоскости, соответственно можнодостигнуть анатомического натяжения подлопаточной мышцы и оставшихсянаружных ротаторов.Размер гленосферы определяют исходя из эластичности мягких тканей.

Упациентов с эластичными тканями, и у пациентов с дефектом плечевой коститребуется больший размер гленосферы. Толщину вкладыша также выбираютисходя из эластичности мягких тканей. Большая толщина вкладыша помогаетдобиться адекватного натяжения тканей и снизить риск вывиха, но при этомуменьшается объем движений свободных от возникновения импинджмента.До сих пор нет единого мнения относительно того, влияет ливосстановление подлопаточной мышцы на стабильность эндопротеза.Также важно иссечение всех мягких тканей, расположенных нижегленосферы.

Поскольку импинджмент данных тканей между компонентамиэндопротеза – одна из частых причин вывихов правильно установленногоимплантата.Если нет полной уверенности относительно стабильности и правильностиподбора компонентов эндопротеза, необходимо исключить движения в44суставе путем иммобилизации на 6 недель после операции. Если компонентыбылиустановленыправильно,мягкиетканиушитысадекватнымнатяжением, то ранний вывих эндопротеза можно устранить закрыто, затемиммобилизация конечности осуществляется 6 недель. Если вывих былвызван неправильным положением компонентов, неадекватным натяжениеммягкихтканейвмешательство.можетПрипотребоватьсяревизионномревизионноевмешательствехирургическоеможноустановитьгленосферу большего объема или более толстый вкладыш [34.

38].4.4.3 Инфекционные осложненияЧастота инфекционных осложнений по данным разных авторов составляетот 1% до 10%. В группе риска находятся пациенты с ревматоидным артритом.В исследовании Grassi и соавт. частота инфекционных осложнений послеРТЭПС у пациентов с ревматоидным артритом (21 пациент) составила 9,5%[49]. Ревизионное эндопротезирование также связано с повышенным рискоминфекционных осложнений.формированиегематомы,К предрасполагающим факторам относятсяревизияпослепредыдущейартропластики,обширность хирургического вмешательства и общий соматический статуспациента.Наиболееэндопротезированиячастоуплечевогопациентовсуставапослереверсивногоинфекциювызываютперсистирующие низковирулентные организмы, например Propionibacteriumacnes и Staphylococcus epidermidis [28].При острых инфекционных осложнениях (возникшие ранее 6 недель отмомента операции) может быть эффективным промывание, дебридемент изаменаполиэтиленовоговкладыша.Наиболееэффективноелечениехронических инфекций – этапная ревизия.

На первом этапе – удаляютэндопротез,устанавливаютдренажи,осуществляютдебридементиоставляют спейсер с антибиотиком. Одновременно проводят 6-недельныйкурс парэнтерального введения антибиотиков. На втором этапе – после45лабораторногоподтвержденияэлиминацииинфекцииустанавливаютэндопротез [68, 72].4.4.4 Другие осложненияНестабильность гленоидного компонента - частота встречаемости данногоосложнения от 11,7 до 40% по данным разных авторов.

На частоту данногоосложнения влияет хирургическая техника и дизайн имплантата. Длястабильной фиксации компонента необходимо врастание кости в имплантат.На данный процесс влияет микроподвижность в зоне кость – имплантат [63].Тем не менее, имплантаты, фиксированные блокирующимися винтами(независимо от направления введения винтов) демонстрируют минимальныйуровень микроподвижности при физиологических нагрузках.Дизайн имплантата с центральным винтом лучше всего подходит дляпациентов с дефицитом костной массы гленоида.

Направление траекториивведения центрального винта вдоль ости лопаткипозволяет провестиуспешную имплантацию компонента без дополнительной костной пластики.Согласно заключению большинства авторов – нижнее расположениегленоидного компонента и использование блокирующихся винтов, без или свариабельным углом введения, минимизирует микроподвижность в областиимплантат-кость и снижает риск нестабильности гленоидного компонента[44].Большаячастьнедавнихисследованийсфокусированынабиомеханической оценке фиксации гленоидного компонента и влияниибиомеханики на выживаемость имплантата. В одном исследовании оцениваливлияние угла введения неблокируемых винтов на микроподвижность междукостью и имплантатом, была найдена положительная корреляция –уменьшениемикроподвижностивзонекость-имплантат.Различноенаправление введения блокируемых винтов не влияет на величину46микроподвижности.

Введение центрального винта вместо центральногоштифта значительно увеличивает компрессию компонента к кости [28].Нестабильность плечевого компонента – редкое осложнение. Чащесвязано с переломом или инфекционным процессом.Во время операции некоторые авторы описывают случаи переломовсуставной поверхности гленоида, шейки суставного отростка лопатки.Подобные переломы чаще происходят во время обработки суставнойповерхности и при затягивании винтов.

Также необходимо соблюдатьосторожность при работе с остеопорозной костью у пожилых пациентов,обработку суставной поверхности следует проводить без использованиядрели [55].Переломысуставногоотросткамогутбытьстабилизированысиспользованием гленоидного компонента. Если стабильность фиксациивызываетсомнения,возможноотложитьустановкукомпонентадоконсолидации перелома гленоида и выполнить гемиартропластику. Еслиотсутствует возможность погрузить центральный штифт метаглена винтактную костную ткань суставного отростка, необходимо выполнитьреконструкцию центрального дефекта гленоида с применением костнойпластики [55, 68].Переломы акромиального отростка встречаются чаще как результатсуществовавшего ранее повреждения, перенатяжения дельтовидной мышцыили в результате утомления от нагрузки остеопорозной кости.

Требуютлечения только при наличии симптомов [27].Неврологическиеосложненияпослеэндопротезированияплечевогосустава часто носят временный характер. Они могут быть связаны синтраоперационнойтракцией,манипуляциямисконечностью,расположением ретракторов или с относительным удлинением конечности.Во время обнажения гленоида плечевую кость сдвигают кзади, ротируюткнаружи и отводят, что может привести к тракционному повреждению47плечевого сплетения.

Неврологические осложнения чаще встречаются приревизиях со сложными хирургическими доступами [35, 44].5.Сравнениеспособовэндопротезированияприпереломахпроксимального отдела плечевой кости у пожилых пациентовВмультицентровомреверсивногоисследованииэндопротезированияSirveauxисравнивалисоавт.срезультатырезультатамигемиартропластики у пожилых пациентов после переломов проксимальногоотдела плечевой кости. Средние значения объема движений и показатели пошкале Constant не имели статистически достоверной разницы при сравнениимежду группами. Но в группе РТЭПС результаты имели меньший разброс.Более того, 50% пациентов после гемиартропластики не достигли углаотведения в плечевом суставе 90 градусов, в группе РТЭПС угол отведениясоставил менее 90% только у 9% пациентов [89].Дляоценкифункциональныхпоказателейпослеоднополюсногоэндопротезирования Fallatah и соавт. изучили рентгенограммы, медицинскуюдокументацию пациентов, которым данная операция выполнялась с 1994 по2004 гг.