Диссертация (Эндопротезирование плечевого сустава при переломах проксимального отдела плечевой кости у пациентов пожилого возраста (клиническое исследование)), страница 6

Теоретически данная методика имеетпреимущества, в связи с отсутствием необходимости сращения бугорков длянормальной функции конечности.35Крометого,протоколыреабилитациипослереверсивногоэндопротезирования значительно проще, а функциональный результат можетпревосходить таковой после стандартного эндопротезирования. Большинствоисследователей сходятся во мнении, что реверсивное эндопротезированиепоказано пожилым пациентам с низкими функциональными требованиями,при многофрагментарных переломах проксимального отдела плечевой кости,если возможность надежной фиксации и сращения бугорков вызываетсомнения.4.2 Особенности оперативной техникиТехника реверсивного эндопротезирования плечевого сустава хорошоописана в иностранной литературе.Levy и соавт.

рекомендуют выполнять КТ пораженного сустава среконструкцией в предоперационном периоде. Необходимо исключитьвозможные травматические изменения в области гленоида или акромиона.Основная задача – оценить по КТ морфологию гленоида и объем костнойткани. Также КТ позволяет оценить наклон или наличие изнашиваниягленоида.

Оценка этих параметров необходима для правильной установкигленоидного компонента эндопротеза. Эрозия гленоида не столь редкаянаходка при травмах, поскольку с учетом пожилого возраста пациентов,проблемы с плечевым суставом могли существовать до травмы [65].Boileau и соавт. описывают основные моменты операции.

Еслииспользуется гленосфера с центром ротации, расположенном на гленоиде, токомпонент устанавливается непосредственно по нижнему краю гленоида.Если используется протез с более латерализованным центром ротации,компоненту необходимо придать наклон книзу. В большинстве случаевбольше костной ткани убирают с нижней части гленоида. При выраженномверхнем изнашивании гленоида может понадобиться костная пластика. Ни водном случае, компонент не должен быть установлен с верхним наклоном.36Еслипланируетсявосстановитькреплениебугорков,авторынерекомендуют использовать гленосферу большого объема или излишненижнююпозициюкомпонента,этоделаетреконструкциюменееанатомической, создает большее натяжение мягких тканей и препятствуетзаживлению бугорков.При пробном вправлении необходимо избегать излишнего перерастяжениясустава.

Перерастяжение конечности может привести к тракционной травмеплечевого сплетения.Цель – при приведенном плече, при 45 переднегоотведения и 45 градусов наружной ротации не должно быть раскрытиясуставной щели протеза. При вытяжении по длине приведенной конечности,щель эндопротеза не должна превышать 1-2 мм.Если в области крепления малого бугорка отмечается излишнее натяжение– его удаляют. Также поступают с большим бугорком в области креплениянадостной мышцы. Оставляют только область крепления задних ротаторов кбольшому бугорку, во всех случаях эндопротезирования плечевого сустава –там не возникает напряжения тканей [22].4.3 Результаты применения реверсивного эндопротезирования при переломахпроксимального отдела плечевой костиВ настоящее время имеется мало долгосрочных результатов исследованийреверсивного эндопротезирования плечевого сустава при переломах, свысоким уровнем значимости. В большинстве доступных в литературеисследований, говорится об удовлетворительных результатах РТЭПС приоскольчатых переломах проксимального отдела плеча.Wallисоавт.опубликовалирезультаты191реверсивногоэндопротезирования плечевого сустава, со средним периодом наблюдения39,9 месяцев.

Средний показатель по шкале Constant составил 60 баллов. 173пациента из 191 были удовлетворены результатами операции. Наиболеечастымиосложнениямибыливывихиэндопротеза(15случаев),37инфекционные осложнения (8 случаев). Все эти случаи потребовалиревизионного вмешательства в течение 2 лет. Пациенты, у которых установкареверсивногоэндопротезаявляласьревизионнымвмешательством,демонстрировали худшие функциональные показатели. В данной группенаиболее частыми осложнениями были вывихи эндопротеза (7,5%),инфекционные осложнения (4,0%). Также были отмечены переломыгленоида, послеоперационный перелом плечевой кости, нестабильностьгленоидного компонента [101].Valenti P и соавт. отмечают, что функциональный исход послегемиартропластикиплечевогосуставапоповодутрех-ичетырехфрагментаных переломов может быть непредсказуемым и зависит отположения протеза и фиксации бугорков.

Для пожилых пациентов –реверсивное эндопротезирование является хорошей альтернативой. Авторыпроанализировали результаты 30 пациентов, период наблюдения составил22,5 месяца. Средний показатель по шкале Constant составил 54,9. Среднийпоказатель переднего сгибания – 12 градусов, отведение – 97 градусов,наружная ротация – 12,7 градусов, наружная ротация при отведеннойконечности – 55 градусов. При контрольной рентгенографии не быловыявлено случаев нестабильности или импинджмента области шейкилопатки. Авторы приходят к выводу, что функциональные результаты послереверсивногоэндопротезированияболеепредсказуемы,чемпригемиартропластике [97].Французские хирургиCazeneuve и Cristofari выполняли реверсивноеэндопротезирования при переломах на протяжении 15 лет.

Они исследовалирезультаты 36 пациентов. Средний период наблюдения составил 6,3 лет.Среднее значение по шкале Constant составило 55 баллов через 1 год, затем53 на остальном периоде наблюдения. В 19 случаях(50%) выявленырентгенологические признаки импинджмента шейки лопатки. В одном случаечерез 12 лет после операции произошло асептическое расшатываниегленосферы. Вывих протеза произошел в 1 случае, 1 случай поверхностной38инфекции, в 2 случаях диагностирован регионарный комплексный болевойсиндром.

Авторы заключают, что долгий период наблюдения позволитуточнить показания к реверсивному эндопротезированию [29].Явления импинджмента вкладыша эндопротеза о гленоид («нотчинг») 1степени в среднем отмечали у пациентов через 1 год, 2 степени – через 4 года,3 степени – через 5 лет, 4 степени – через 6 лет. На основаниирентгенологическихданныхэндопротезирование являетсяавторызаключают,чтодопустимой методикойреверсивноеу пациентов стенденцией к несращению бугорков, но у 70% пациентов в течение 6,3 летвозможны неудовлетворительные изменения на рентгенологической картине[29].В проспективном исследовании Bufquin и соавт.

описали 43 случаяреверсивногоэндопротезированияплечевогосуставаупациентовсоскольчатыми переломами, средний балл по шкале Constant составил 44.Среднее активное отведение – 97 градусов, наружная ротация – 30 градусов.У всех пациентов проводилось восстановление бугорков. У 21 пациентасращения бугорков не произошло, что не повлияло на их функциональныерезультаты [25].Большинствозатрагивающиеавторовбольшойсходятсяималыйвомнении,бугоркичточастоосложнения,приводяткнеудовлетворительным функциональным результатам при однополюсномэндопротезировании. Реверсивное эндопротезирование при данной патологииможет обеспечить более предсказуемые результаты, вне зависимости отанатомического восстановления бугорков [52].Тем не менее, согласно другим авторам, роль реверсивного эндопротеза влечении переломов проксимального отдела плечевой кости у пожилых всееще обсуждается.

Применение реверсивного эндопротеза при переломах –этонепанацея.Функциональныерезультатыпослереверсивногоэндопротезирования выше, чем после однополюсного, но не настолькохороши, как при выполнении реверсивного эндопротезирования при39артропатии плечевого сустава на фоне разрыва вращательной манжеты.Остается неясным, приводит ли использование специальной ножки дляпереломовивосстановлениебугорковклучшимфункциональнымрезультатам, или это может увеличивать частоту тугоподвижности сустава.4.4Осложненияреверсивногоэндопротезированияприпереломахпроксимального отдела плечевой костиУвеличение количества показаний к выполнению реверсивного тотальногоэндопротезирования,характер патологий плечевого сустава при которыхприменяется данная методика, а также пожилой возраст пациентов влияют нахарактер и количество осложнений данной методики.Частота осложнений по данным разных авторов составляет до 60%,причем частота осложнений после ревизионного эндопротезированиясоставляет 50% [23, 47, 72].Характер осложнений:Ранние послеоперационные осложнения:- Гематома;- Вывих эндопротеза;- Нестабильность компонентов эндопротеза;- Инфекционные осложнения;- Перипротезные переломы;- Нестабильность метаглена;- Неврологические осложнения;Осложнения в позднем послеоперационном периоде:- Импинджмент в области шейки лопатки;- Формирование остеофитов;- Гетеротопическая оссификация;- Стрессовые переломы акромиона или тела лопатки.404.4.1 Импинджмент области шейки лопатки («нотчинг»)Наиболее частое и характерное осложнение реверсивного эндопротеза –это травматизация компонентами эндопротеза нижне-задней области шейкилопатки (рис.

8) при приведении плечевой кости. Резорбция костной тканипроисходит в результате механического повторяющегося давления плечевогокомпонента на нижнюю часть шейки лопатки. Импинджмент можетприводить к нестабильности гленоидного компонента эндопротеза, болевомусиндрому. Впервые появляется в течение первых нескольких месяцев послеэндопротезирования. Частота осложнения (при установке эндопротезов сцентром ротации, расположенным на поверхности гленоида) варьирует от44% до 96% по данным разных авторов [63]. Факторы, связанные свозникновением данного осложнения: дизайн эндопротеза, хирургическийдоступ, расположение гленосферы, оффсет гленосферы, измененная анатомияплечевой кости.41Рисунок 8.