Диссертация (Эндопротезирование плечевого сустава при переломах проксимального отдела плечевой кости у пациентов пожилого возраста (клиническое исследование)), страница 9

Предоперационная подготовкаКлинический осмотр пациента осуществляли по стандартной схеме.В сборе анамнеза особое внимание уделяли механизму получения травмы,наличию проблем в области травмированного сустава в анамнезе, наличиюостеопороза.Клиническийповрежденнойосмотрзаключалсяконечности.вОценкеосмотрекожныхдеформации,покрововпатологическойподвижности.В обязательном порядке проводили оценку нейроциркулярного статусаконечности. Оценить состояние аксиллярного нерва в большинстве случаевне представляется возможным из-за выраженного болевого синдрома.

Привозможныхсомненияхвегофункции,показановыполнениеэлектронейромиографии. Осложнения, связанные с подмышечным нервом,влияют на выбор типа эндопротеза. Необходимо сравнивать пульсациюлучевой артерии на обоих конечностях, дефицит пульса является показаниемк выполнению ангиографии.Рентгенографию плечевого сустава выполняли в стандартных проекциях –передне-задней, аксиллярной и в проекции плоскости лопатки.Оскольчатые переломы проксимального отдела плечевой кости являютсяпоказанием к выполнению компьютерной томографии плечевого сустава.Исследование необходимо для точной оценки характера и конфигурации55перелома.

Также на КТ необходимо оценить конфигурацию гленоидалопатки, угол его ретроверсии, количество костной ткани, возможныедегенеративные изменения и деформации. Патологические изменениягленоида необходимо выявить до принятия решения о типе устанавливаемогоэндопротеза. Установка реверсивного эндопротеза может стать невозможнойили потребовать дополнительных манипуляций, например, костной пластикипри дегенеративной резорбции одной из стенок гленоида (см. рис. 10, 11).Рисунок 10. Пациентка М., 67 лет. Закрытый многофрагментарный переломпроксимального отдела правой плечевой кости.

КТ правого плечевогосустава.Рисунок 11. Пациентка К., 75 лет. Закрытый многофрагментарныйпереломовывих левого плечевого сустава. КТ левого плечевого сустава.5622 пациентам (9 из группы реверсивного эндопротезирования, 13 изгруппы однополюсного эндопротезирования), с целью уточнения длиныплечевой кости, была выполнена рентгенограмма контрлатеральной плечевойкости на протяжении.МРТ поврежденного сустава выполняли не всем пациентам. Всего МРТбыловыполнено17пациентам(7изгруппыреверсивногоэндопротезирования, 10 из группы однополюсного эндопротезирования). НаМРТ оценивали состоятельность сухожилий вращательной манжеты, наличиедегенеративных изменений или разрывов, степень жировой инфильтрациимышц вращательной манжеты.3. Особенности техники однополюсного эндопротезирования плечевогосуставаОперативныевмешательствапроводилисьподКЭТН.Пациентрасполагался на крае операционного стола в позиции «пляжное кресло». Поддистальный отдел предплечья устанавливали упор так, чтобы локотьсвободно свисал.

Голову пациента фиксировали на подголовнике. Телопациента дополнительно фиксировали упором (рис. 12).57Рисунок 12. Положение пациента на операционном столе.Во всех случаях использовали дельтопекторальный доступ.Дельтопекторальныйдоступпроходитотверхушкиклювовидногоотростка до места крепления дельтовидной мышцы к диафизу. В жировойпрослойке дельтопекторального интервала находится v.

cephalica, которуюотводили медиально. Дельтовиднопекторальный интервал вскрывали тупымпутем. Эвакуировали гематому из области перелома. Далее находилисухожилие длинной головки бицепса. Выполняли тенодез бицепса с егофиксацией в межбугорковой борозде. Во время манипуляций необходимоучитывать близость расположения подмышечного нерва. Идентифицировалибольшой и малый бугорки.

В области крепления сухожилий проводилинерассасывающиеся швы (минимум 2 шва на каждом бугорке). Затем удалялиголовку плечевой кости. Если головка расколота, необходимо удостовериться,что все ее части удалены из сустава, собрав ее на операционном столе.Головку измеряли для оптимального подбора головки протеза. Затем58разрабатывали диафиз плечевой кости. Обычно использовали ручной метод.Определяли подходящий размер примерочной ножки.Основная задача при установке однополюсного эндопротеза – правильноеанатомическое расположение импланта: воссоздание ретроверсии, высотыустановки, анатомическое крепление бугорков, контроль оффсета. В работеиспользовали следующие методики.Определение высоты установки ножки.1. В большинстве наборов инструментов для эндопротезирования плечевогосустава естьстояниянаправители, которые позволяют корректно определить высотуножки,основываясьнаанатомическихориентирах.Ихиспользование значительно упрощает ход оперативного вмешательства.Тем не менее, необходимо помнить, что основные анатомическиепараметры плечевой кости могут значительно варьировать.

Дополнительноиспользовали следующие методики.2.Рентгенография здоровой конечности. Сравнивая рентгенограммы,измеряли величину дефекта в области перелома, и определяли высотуустановки ножки эндопротеза с использованием шаблонов.3.Ориентацияпомедиальномукалькаруплечевойкости.Еслимедиальный калькар не вовлечен в область перелома и сохранил свою высоту,ножкуустанавливалиповысотетак,чтобыголовкаэндопротезарасполагалась на медиальном метафизе.4.Определение высоты стояния ножки по большому бугорку. Послерепозиции большого бугорка, между головкой эндопротеза и бугорком недолжно оставаться свободного пространства.

Если оно сохраняется,следовательно ножка установлена слишком высоко. Если после установкиножки, большой бугорок не помещается в пространство между примерочнойголовкой и диафизом – посадка ножки излишне низкая. В нормальнойанатомии, расстояние между верхушкой большого бугорка и вершинойсуставной поверхности составляет около 8 мм (± 3 мм) (согласно59анатомическому исследованию Mighell и соавт., Dermirhan и соавт. [59]).

Этосоотношение должно быть восстановлено при установке ножки и пробнойрепозиции большого бугорка. Для индивидуального определения данногопараметра, необходимо использовать рентгенограммы контрлатеральнойконечности.5.Согласно исследованию Gerber и Warner, верхний край сухожилиябольшой грудной мышцы в области прикрепления к диафизу плечевой костинаходится на расстоянии 5,5-5,6 см от вершины суставной поверхности,независимо от роста пациента.

Это довольно объективный параметр, которымжелательно пользоваться у каждого пациента. Высоту стояния ножкиизмеряли с помощью хирургической линейки (рис. 13).Рисунок 13. Расстояние от проксимальной границы крепления сухожилиябольшой грудной мышцы до вершины суставной поверхности.Определение ретроверсии компонентаРетроверсия компонента в большинстве случаев составляла от 20 до 30градусов.

При установке ретроверсии использовали направители из набораинструментов эндопротеза. Ретроверсию измеряли относительно предплечьяпациента, расположенного в нейтральном положении при конечностисогнутой в локтевом суставе под углом 90 градусов.60При правильно подобранной ретроверсии головка плечевого компонентаэндопротеза должна непосредственно указывать на гленоид при пробномвправлении.Наиболее точным способом определения истинной ретроверсии плечевойкости является измерение ретроверсии головки на КТ здоровой конечности.Данный параметр вариабелен среди пациентов.Отмечали высоту и ретроверсию примерочной ножки. Производилипробное вправление эндопротеза. Смещение эндопротеза не должнопревышать 50% поверхности гленоида в переднезаднем и нижнемнаправлениях.Латеральнее от борозды бицепса сверлом наносили отверстия, черезкоторые пропускали лигатуры для последующей фиксации бугорков.

Взависимости от конструкции ножки, через ее соответствующие отверстиятакже пропускали лигатуры для фиксации бугорков. Ножку эндопротезафиксировали в канале с учетом определенных ранее параметров.Фиксация бугорков плечевой костиСращениебугорковвправильноманатомическомположениивпоследующем определяет функциональные результаты операции. Существуетмного методов фиксации бугорков. Фиксация должна учитывать всетребования стандартного остеосинтеза. Основное правило фиксации: бугорокдолжен быть фиксирован к бугорку, бугорки - к протезу, бугорки - к диафизу.Сначала горизонтальные лигатуры большого бугорка пропускали черезотверстия в протезе.