Диссертация (Эндопротезирование плечевого сустава при переломах проксимального отдела плечевой кости у пациентов пожилого возраста (клиническое исследование)), страница 4

Анатомические параметры проксимального отдела плечевой кости[51].Средние значения указанных параметров приведены в таблице 1.Таблица 1.Средние значения анатомических структур в проксимальном отделе плечевойкости [27, 35, 68].ПараметрСреднееСтандартноеМинимумМаксимум37,156,9отклонениеДиаметркривизны 46,25,4головки плечевой кости(диаметрголовкиплечевой кости) (мм)22Диаметрсуставной 43,34,336,551,71,612,118,22,9123,2135,813,7-6,747,515,1-10,356,52,61,8-0,86,1оффсет 6,92,02,910,8поверхности (мм)Толщинасуставной 15,2поверхности (мм)Инклинация (градусы)Ретроверсия129,6(по 17,9отношениюкмежмыщелковойоси)(градусы)Ретроверсияотношениюлоктевого(по 21,5косисустава)(градусы)Задний оффсет (мм)Медиальный(мм)В таблице приведены значения основных параметров проксимальногоотдела плечевой кости.Следует обратить внимание не на усредненные показатели, а навариабельность для каждого из параметров. Центр головки плечевой костиотстоит в обоих плоскостях от интрамедуллярной оси плечевой костимедиально и кзади, таким образом формируя оффсет суставной поверхности.Задний оффсет составляет в среднем 2,6 мм, медиальный – 6,9 мм (рис.

5).Рисунок 5. Оффсеты головки плечевой кости [73].23Оценка формы головки плечевой кости имеет большее значение, в связи свариабельностьюееориентации(инклинацияиретроверсия),вариабельностью медиального и заднего оффсетов. Восстановление анатомиипроксимального отдела плечевой кости может стать сложной задачей, из-зафиксированных параметров систем эндопротезирования. Значительноеизменение параметров головки может привести к биомеханическимнарушениям – из-за изменения формы сустава, смещения центров ротации[62].Во фронтальной плоскости есть два изменяемых параметра, которыеоказывают влияние на положение суставной поверхности: угол инклинации имедиальный оффсет. В большинстве протезов есть определенный лимит привосстановлении анатомии проксимального отдела плечевой кости.

Опилсуставной поверхности под углом 140 градусов у пациента с угломинклинации 125 градусов, сместит центр ротации проксимально и измениткинематику. Полезный ориентир для определения угла инклинации –ориентации по истинной анатомической шейке пациента. Это болеелогичный подход, чем рутинное использование одного и того же угла опила увсех пациентов [53, 57].В сагиттальной плоскости также имеются два изменяемых параметра: уголретроверсии и задний оффсет. Среднее значение угла ретроверсии составляет20 градусов, но широко варьирует от -6,7 до 47,5 градусов.

Поэтомуанатомическоевосстановлениеугларетроверсиидолжнобытьиндивидуальным, исходя из ориентиров на анатомической шейке [43].Хирургическая техника должна учитывать вариабельность анатомическихпараметров.Например,несоответствиемедиальногооффсетаилиинклинации может быть компенсировано установкой меньшей по размеруножки и смещением ее медиально и в варусное положение. Если головкапротеза располагает чрезмерно кпереди в сагиттальной плоскости, ножкапротеза может быть смещена кзади или увеличен угол ретроверсии, за счетрезекции части костной ткани головки в заднем отделе сустава [83].243.2 Показания и противопоказания к однополюсному эндопротезированиюплечевой костиОсновными показаниями к выполнению гемиартропластики плечевогосустава являются многофрагментарные переломы проксимального отделаплечевой кости, которые не могут быть анатомически отрепонированы истабильно фиксированы с использованием металлофиксаторов.

Такжепоказанием для однополюсного эндопротезирования плечевого суставаявляются переломы с раскалыванием головки плечевой кости, переломыанатомической шейки плечевой кости (высокая вероятность асептическогонекроза головки), переломовывихи проксимального отдела плечевой кости[54]. Противопоказанием к эндопротезированию многооскольчатого переломапроксимального отдела плечевой кости обычно являются сопутствующиезаболевания пациентов [17].3.3 Основные моменты в технике операцииТехника гемиартропластики плечевого сустава хорошо описана влитературе и основана на принципах Neer.Высоту установки ножки желательно определять по предоперационнымрентгенограммам. Murachovsky и соавт.

провели кадаверное исследование, входе которого выяснили, что расстояние от верхней части места креплениясухожилия большой грудной мышцы до верхней точки головки плечевойкости составляет 5,6 см. Причем этот параметр фактически не варьирует впопуляции [74].Farshad и соавт. рекомендуют при сохраненном медиальном «калькаре»плечевой кости ориентироваться исключительно на него и устанавливатьголовку эндопротеза на неповрежденный медиальный метафиз, что позволитправильно определить высоту установки эндопротеза. Если медиальный25метафиз разрушен и не может быть восстановлен, ориентацию проводят побугоркам.

Если между головкой и бугорками есть расстояние – то ножкаустановлена слишком высоко, если бугорки не помещаются в пространствомежду головкой протеза и диафизом – слишком низко [39].Основнымфактором,определяющимуспехоперации,являетсявосстановление правильного положения бугорков и их последующаяконсолидация. Согласно исследованию Valenti консолидация бугорков тесносвязана с показателем по шкале Constant. При несращении бугорков илисращении в неправильном положении показатели значительно снижаются[91].3.4 Функциональные результатыРезультаты однополюсного эндопротезирования в большинстве случаевсложно интерпретировать в связи с неоднородным характером многихисследований.

Несмотря на сложности при сравнении результатов, можносделать вывод, что гемиартропластика обеспечивает уменьшение болевогосиндрома, приемлемые уровни удовлетворенности пациента операцией, нонедостаточныефункциональныерезультаты.Результатыпоудовлетворенности пациентов сложно сравнивать в связи с разнообразиемшкал, использующихся для оценки данного параметра. В большинствеисследований высокий уровень удовлетворенности пациента обусловленлишь уменьшением болевого синдрома, при средних функциональныхпоказателях [22, 61].Основными прогностическими факторами для предсказания результатаоперации являются возраст пациента, время между операцией и травмой,наличиеалкоголем,неврологическойженскийпол.патологииНодоосновнымфункциональные результаты, являетсяоперации,злоупотреблениефактором,расположение ивлияющимнаконсолидациябугорков [45, 68, 19].26В таблице 2 приведены результаты исследований однополюсногоэндопротезирования плечевой кости при многофрагментарных переломах.Таблица 2.

Результаты однополюсного эндопротезирования сустава припереломах.АвторКоличествослучаевТипимплантаПериоднаблюденияСреднийуголпереднегосгибанияPrakashисоавт. (2012)Boileauисоавт. (2012)Robinson исоавт. (2013)Mighellисоавт. (2013)Demirhan исоавт. (2013)Kralinger исоавт. (2004)33 (22)6 1П16 М66 М33 мес.73 (66)163 (138)8048 (32)167Среднийфункциональныйрезультат93°Количествопациентовбез болевогосиндрома/снезначительным болевымсиндромом86%27 мес.101°-Constant 5685 1П53 М80 М6,3 лет--Constant 6436 мес.128°93%ASES 76,611 1П21 М39 1П128 М72 тр.72 тр.38 мес.113°97%Constant 6829 мес.41,9°-90°79%Constant 55,318 мес.130°-Constant 7333 мес.-80%Constant 47,518 мес.117°-ASES 5253 мес.-85%Constant 4248 мес.87°-22,7 мес.--41 мес.113°-10,3 лет100°84%WORC63,3%Constant 47DASH 39,8ASES 73,8DASH 39,2Constant 57Jacquotи 72соавт.

(2010)Anjumи 22 (20)9 1Псоавт. (2011)11 МKrishnanи 34 (32)32 тр.соавт. (2012)Gronhagen и 82 (46)12 1Псоавт. (2007)70 МFallatahи 56 (45)18 1Псоавт. (2008)27 МGreinerи 43 (30)30 Мсоавт. (2012)Paduaи 2121 Мсоавт. (2009)Antunaи 85 (57)57 1Псоавт. (2011)1П – первое поколение эндопротезов; М –травматической ножкой-модульные протезы; тр. – протезы с премоделированнойСогласно результатам данных исследований болевой синдром не выраженили практически отсутствовал у 60-90% пациентов.

Функциональныепоказатели в плане объема движений - значительно хуже.По данным Robinson приблизительно у 90% пациентов после установкиоднополюсного протеза плечевого сустава отмечается незначительный27болевой синдром, независимо от объема движений, функции и силы. Кфакторам, которые предрасполагают к неудовлетворительному исходуоперации,относятся:неправильноерасположениебугорков,верхнеесмещение протеза, тугоподвижность сустава, устойчивый болевой синдром впредоперационномимплантапериоде,(избыточнаянекорректноеизначальноеретроверсия, недостаточнаярасположениевысотаустановкипротеза), женщины старше 75 лет также находятся в группе риска плохихфункциональных результатов [78].При сравнении исходов в зависимости от времени установки протеза,большинство авторов отмечают худшие функциональные результаты привыполнении операции уже через 2 недели с момента травмы. Routman исоавт.

докладывают об удовлетворительных результатах у пациентов,которым была выполнена гемиартропластика сразу после травмы. Средняявыживаемость эндопротеза составила 6,3 года. В данном исследовании, убольшинства пациентов не было жалоб на болевой синдром, результаты пообъему движений, функции и силовой характеристике – сильно варьировали[80].Наихудшие результаты были отмечены у пожилых пациентов, особеннопри наличии неврологического дефицита, послеоперационных осложненийили при наличии нестабильности бугорков.Greiner и соавт.

исследовали взаимоотношение между положениембугорков, жировой инфильтрацией вращательной манжеты и клиническимиисходамигемиартропластикиприпереломахпроксимальногоотделаплечевой кости [50]. Они проводили наблюдение у 20 пациентов, среднийвозраст которых составил 70,8+/-9,9 лет на протяжении 19,8 месяцев. Оценкупроводили по шкале Constant, DASH, проводили рентгенологическоеисследование и КТ с целью оценки консолидации бугорков и изменений вовращательной манжете. Оценку жировой инфильтрации вращательнойманжеты проводили по классификации Goutallier. Положение бугорков28оценивали как смещение менее 0,5 см, от 0,5 до 1 см, боле 1 см, илиотсутствие сращения.Показатель по шкале Constant у пациентов со смещением большогобугорка менее 0,5 см был значительно выше, чем у пациентов со смещениемболее 0,5 см или с несращением бугорков.