Диссертация (Эндопротезирование плечевого сустава при переломах проксимального отдела плечевой кости у пациентов пожилого возраста (клиническое исследование)), страница 8

Они пришли к выводу, что операционная техника, состояние мягкихтканей играет существенную роль в послеоперационном периоде, развитииболевого синдрома и объеме движений. По их данным, однополюсноеэндопротезирование, выполненное после остеосинтеза приводит к худшимфункциональным результатам [37].Gallinet и соавт. продемонстрировали более высокие показатели по шкалеConstant у пациентов после реверсивного эндопротезирования плечевогосустава, в отличие от пациентов после гемиартропластики: 53 против 39балловпошкалеConstant.Упациентовпослереверсивногоэндопротезирования функциональные показатели были выше: 97 градусовпереднего сгибания против 53,5, 91 и 60 градусов при отведении,соответственно.

Величина наружной ротации была меньше у пациентов48после реверсивного эндопротезирования 9 и 13 градусов, соответственно.После однополюсного эндопротезирования в 3 случаях из 17 выявленонесращение и миграция бугорков. В 15 случаях из 16 реверсивногоэндопротезирования выявлены признаки импинджмента шейки лопатки.Авторы в данном исследовании пришли к выводу, что реверсивноеэндопротезированиеявляетсяметодикойвыборавлечениимногофрагментарных переломов у пожилых пациентов [45].В ретроспективном исследовании Young и соавт. сравнивали результаты 20пациентов после гемиартропластики и реверсивного эндопротезированияплечевого сустава по поводу оскольчатых переломов.

Авторы не нашлистатистически значимой разницы в функциональных показателях междугруппами. У 1 пациента после гемиартропластики сохранялся болевойсиндром, в последствии ему было выполнено ревизионное вмешательство сзаменой эндопротеза на реверсивный. По результатам данного небольшогоисследования авторы не приходят к выводу, что реверсивный эндопротезимеет преимущества перед однополюсным [103].В другом исследовании, Gallinetгемиартропластикаплечевогои соавт.

приходят к выводу, чтосуставаможетпривестиккрайненеудовлетворительным результатам в связи с несращением бугорков или ихнеправильнымфункциональныхположением.результатовВисследованииреверсивногопроведеносравнениепротезированияплечевогосустава и гемиартропластики при оскольчатых переломах проксимальногоотдела плечевой кости у пожилых пациентов. У 21 пациента была выполненагемиартропластика, у 19 – установлен реверсивный протез.

У пациентов наконтрольных осмотрах измеряли объем движений в суставе, оценивалифункцию по шкале Constant, качество жизни оценивали по шкале DASH.Выполняли ретгенограммы плечевого сустава в трех проекциях [46].В группе пациентов после гемиартропластики средний возраст составил74 года (от 49 до 95), средний период наблюдения 16,5 месяцев (6-55). Вгруппе пациентов после реверсивного эндопротезирования средний возраст49составил 74 года (от 58 до 84), средний период наблюдения 12,4 месяца.

Вгруппе реверсивного эндопротезирования были получены лучшие результатыдля объема отведения плеча (среднее значение – 91 градус, против 60),переднего сгибания (среднее 97,5 против 53,5), по шкале Constant (среднее 53против 39). Объем ротации был большим в группе после гемиартропластики(наружная ротация 13,5 градусов против 9, внутренняя ротация 54,6 градусовпротив 31). Значения по шкале DASH были идентичны в двух группах. Вгруппе после гемиартропластики на контрольных рентгенограммах быловыявлено 3 случая некорректного положения бугорков, в группе реверсивногоэндопротезирования – 15 случаев импинджмента области шейки лопатки[46].6.ЗаключениеВ случае трех- или четырехфрагментарных переломов плечевой костилюбой вид эндопротезирования не позволяет восстановить полную функциюсустава.

Поэтому, выбор тактики лечения должен быть основан напредсказуемости результатов, быстром восстановлении и относительномкомфорте, особенно для пожилых пациентов.Voos и соавт. выделяют следующие показания для гемиартропластики припереломахпроксимальногоотделаплечевойкости:трех-ичетырехфрагментарные переломы проксимального отдела плечевой кости,возраст пациента старше 70 лет, выраженный остеопороз, признакиостеонекрозаголовкиплечевойкости,невозможностьдобитьсяанатомической репозиции и стабильной внутренней фиксации перелома,переломы с раскалыванием головки плечевой кости, переломовывихи головкиплечевой кости.Показания для реверсивного эндопротезирования плечевого сустава:возраст старше 70 лет в комбинации снизкими функциональнымитребованиями пациента, с вовлечением бугорков и импрессией метафизарной50области,выраженнымостеопорозом,артропатией,приналичиисопутствующих заболеваний, которые могут ухудшить консолидациюбугорков плечевой кости [100].Гемиартропластикаможетобеспечитьхорошиефункциональныерезультаты, но они зависят от качества сращения бугорков, и функциивращательнойманжеты,методикатребуетиммобилизацииверхнейконечности.Большинствоисследователейотмечаютнеудовлетворительныефункциональные результаты после гемиартропластики плечевого сустава упожилыхпациентов.Обычноэтосвязаноспредшествующимидегенеративными заболеваниями плечевого сустава, недостаточностьюфункции вращательной манжеты, плохим качеством костной ткани.Выполнение первичного реверсивного эндопротезирования по поводуоскольчатых переломов проксимального отдела плечевой кости у пожилыхпациентов может обеспечить более предсказуемые результаты функциисустава.

Преимуществом РТЭПС при данной патологии является отсутствиезависимости результатов лечения от анатомического восстановления бугоркови функции вращательной манжеты. Методика имеет более простые схемыреабилитации.Необходимо отметить, что выживаемость реверсивного эндопротезатребует дальнейшего исследования – особенно при развитии импинджменташейкилопатки.ДолгосрочныерезультатыпримененияРТЭПСприпереломах проксимального отдела плечевой кости пока не получены.51Глава 2Материалы и методы исследования1. Характеристика групп пациентовНа основании ретроспективного анализа данных, изучены результатылечения 53 пациентов, которым было выполнено эндопротезированиеплечевого сустава по поводу перелома проксимального отдела плечевойкости.Оценивали результаты оперативного лечения после установки двух типовэндопротезов плечевого сустава: однополюсный эндопротез и реверсивныйэндопротез плечевого сустава.С целью сравнения функциональных результатов было выделено двегруппы пациентов. Первую группу составили 32 пациента, которым былавыполнена гемиартропластика плечевого сустава,пациент,которымбыловыполненовторую группу – 21реверсивноеэндопротезированиеплечевого сустава по поводу перелома проксимального отдела плечевойкости.Оперативные вмешательства выполнялись на базе следующих лечебныхучреждений: ГБУЗ ГКБ № 31, г.

Москва, МРЦ К+31, г. Москва.Период проведения оперативных вмешательств: с 2011 г. по 2014 г. вгруппе пациентов, которым выполнялось реверсивное эндопротезированиеплечевого сустава; с 2011 г. по 2014 г. в группе пациентов послеоднополюсного плечевого сустава.Таким образом, периоды наблюдениясоставляют 3 года для реверсивного эндопротеза и 3 года для гемипротезаплечевого сустава.Основными критериями включения пациентов в исследование являлись:1.возраст пациентов старше 65 лет;2.трех-иличетырехфрагментарныйперелом/переломовывихпроксимального отдела плечевой кости (по классификации Neer).521.1 Группа пациентов после однополюсного эндопротезирования плечевогосуставаГруппу составили 32 пациента. Из них мужчины – 11 пациентов (34,4%),женщины – 21 пациент (65,6%).

Средний возраст в группе составил 73 года(от 65 до 81 года). Средний возраст мужчин – 68 лет (от 65 до 78). Среднийвозраст женщин – 74 года (от 65 до 81 года).Все переломы носили закрытый характер. Перелом плечевой кости слевабылдиагностировану14пациентов,справа–у18пациентов.Доминирующая конечность была повреждена у 19 пациентов.У всех пациентов перелом плечевой кости был получен в результатенизкоэнергетической травмы (падение с высоты собственного роста).Среднее время от момента травмы до момента операции составило 9 дней(от 4 дней до 23 дней).Основной классификацией переломов проксимального отдела плечевойкости была положена классификация по Neer. Данная классификация широкоприменяется в современной литературе. Ее использование облегчаетсравнение результатов.Таблица 4.Распределение пациентов первой группы по типу перелома проксимальногоотдела плечевой кости согласно классификации Neer.ТрехфрагментЧетырехфрагментарнТрехфрагментарнЧетырехфрагментарнарныеые переломыыеые переломовывихипереломыпереломовывихиМужчины641Женщины1173Всего:171131У пациентов были выявлены следующие сопутствующие заболевания:гипертоническая болезнь, гиперхолестеринэмия/дислипидемия/атеросклероз53коронарных артерий, сахарный диабет, хроническая обструктивная болезньлегких, аутоиммунный гепатит.Эндопротезирование плечевого сустава производилось анатомическимиэндопротезами Global FX, Global Advantage производства фирмы DePuySynthes и Anatomical Shoulder System фирмы Zimmer.1.2 Группа пациентов после реверсивного эндопротезирования плечевогосуставаВ группу был включен 21 пациент.

Из них мужчины – 7 пациентов(33,3%), женщины – 14 пациентов (66,7%). Средний возраст в группесоставил 71 год (от 65 до 79 лет). Средний возраст мужчин – 70 лет (от 68 до72). Средний возраст женщин – 73 года (от 65 до 79 лет).Все переломы носили закрытый характер. Перелом плечевой кости слевабыл диагностирован у 6 пациентов, справа – у 15 пациентов. Доминирующаяконечность была повреждена у 17 пациентов.У всех пациентов перелом плечевой кости был получен в результатенизкоэнергетической травмы (падение с высоты собственного роста).Среднее время от момента травмы до момента операции составило 12дней (от 3 дней до 23 дней).Основной классификацией переломов проксимального отдела плечевойкости была положена классификация по Neer.Таблица 5.Распределение пациентов по типу перелома проксимального отдела плечевойкости согласно классификации Neer.ТрехфрагментарЧетырехфрагментарнТрехфрагментарнЧетырехфрагментарнные переломыые переломыыеые переломовывихипереломовывихиМужчины421-Женщины94-1Всего:1361154У пациентов были выявлены следующие сопутствующие заболевания:гипертоническая болезнь, гиперхолестеринэмия/дислипидемия/атеросклерозкоронарных артерий, сахарный диабет, хроническая обструктивная болезньлегких, гипотиреоз, рак толстой кишки, рак молочных желез.Эндопротезирование плечевого сустава производилось реверсивнымиэндопротезами Delta 3, Delta XTend производства фирмы DePuy Synthes иAnatomical Shoulder System Inverse/Reverse фирмы Zimmer.2.