Диссертация (Эндопротезирование плечевого сустава при переломах проксимального отдела плечевой кости у пациентов пожилого возраста (клиническое исследование)), страница 3

Если данный критерий несоблюдается, считается, что перелом имеет минимальное смещение, дажеесли имеет оскольчатый характер [33].Знание мышечных креплений кданным фрагментам необходимо для понимания характера их смещения. Neerразделилпереломытрехфрагментарныенаиоднофрагментарные,двухфрагментарные,четырехфрагментарные.Однофрагментарныепереломы могут иметь множественные линии перелома, но смещениеосновных фрагментов – отсутствует. При двухфрагментарных переломахсмещен только один из фрагментов, по отношению к остальной частипроксимального отдела плечевой кости.

Соответственно, трех- и четырехфрагментарные переломы имеют два и три (четыре) смещенных фрагментов.Наиболеечастыедвухфрагментарныепереломы–этопереломыхирургической шейки плечевой кости, при которых диафиз отделен отголовкиидвухбугорков,атакжепереломыбольшогобугорка.Двухфрагментарные переломы малого бугорка – крайне редки, еще болеередки – двухфрагментарные переломы анатомической шейки плечевой кости(рис. 3).15Рисунок 3. Классификацияпереломов проксимального отдела плечевойкости по Neer [58].ГруппаАОразработаласистемуклассификациипереломовпроксимального отдела плечевой кости на основе своей классификациипереломовдлинныхтрубчатыхкостей.ТипА–внесуставныеоднофрагментарные переломы.

Тип В – внесуставные двухфрагментарныепереломы и переломовывихи. Тип С – внутрисуставные переломы.1.5 Особенности трех- и четырехфрагментарных переломов проксимальногоотдела плечевой кости.16При трехфрагментарных переломах, линии излома проходят черезхирургическую шейку и большой или малый бугорок. Большой бугорок чащевовлекается, чем малый, он смещается назад и вверх, за счет тягиприкрепляющихся надостной, подостной и малой круглой мышц. Головкаплечевой кости обычно находится во внутренней ротации, за счет действияподлопаточной мышцы, в то время как диафиз плечевой кости смещаетсяантеромедиально, за счет тяги большой грудной мышцы.

Если в переломвовлечен малый бугорок, подлопаточная мышца смещает данный сегментмедиально. Интактный большой бугорок и суставная поверхность при этомнаходятся в состоянии аддукции и наружной ротации, диафиз плечевой коститакже смещается в антеромедиальном направлении. Второй тип переломавстречается очень редко [46, 2-7].При четырехфрагментарных переломах, все четыре фрагмента отделены исмещеныотносительночетырехфрагментарногодругдруга.перелома,Присуставнойклассическомфрагментвариантесмещаетсяотносительно гленоида и лишен какой-либо связи с большим и малымбугорками.

При вколоченном вальгусном четырехфрагментарном переломе,головка развернута суставной поверхностью вверх, по ее медиальному краюостается связь с мягкими тканями. Вколоченныйчетырехфрагментарныйперелом проксимального отдела плечевой кости с вальгусным смещениемнеобходимо выделять в особый тип [14, 17]. Данный вид перелома имеетболее благоприятный прогноз при консервативном лечении в сравнении состальными оскольчатыми четырехфрагментарными переломами плечевойкости. Перелом характеризуется импакцией латерального отдела суставнойповерхности по линии перелома анатомической шейки.

Поверхность суставанаправлена вверх – к акромиону, а не к гленоиду. Смещение бугорковвторично – оно происходит после вклинения суставной поверхностиметафизарной части плечевой кости. Частота возникновения остеонекроза17головки плечевой кости варьирует всего от 5% до 10%, что значительноменьше, чем при остальных типах переломов плечевой кости [24].Многофрагментарные переломы проксимального отдела плечевой костиявляются показанием для оперативного лечения. Neer в своей сериинаблюдений заключил, что трехфрагментарные и четырехфрагментарныепереломы фактически не поддаются закрытой репозиции, в связи с действиеммышц вращательной манжеты на отломки.

Результаты консервативноголечения подобных переломов расценены им как неудовлетворительные [78].Stableforth и соавт. ретроспективно сравнили результаты консервативноголеченияирезультатыэндопротезированияплечевогосуставапримногофраментарных переломах. В отдельную группу были выделеныпациентысвколоченнымивальгуснымичетырехфрагментарнымипереломами, в данной группе проводилось консервативное лечение.Функциональные результаты пациентов после эндопротезирования сустава ив группе пациентов с вальгусными переломами превосходили результатыпациентовв группе консервативного лечения.

В первых двух группахбольшинство пациентов достигло уровня переднего сгибания выше 90градусов и внутренней ротации выше уровня 12 грудного позвонка. Большаячасть пациентов не испытывали затруднений при ежедневной активности[93].2.Методыоперативноголеченияоскольчатыхпереломовпроксимального отдела плечевой кости у пожилых пациентовПациентами с переломами проксимального конца плечевой кости, какправило, являются люди пожилого и старческого возраста. Средний возрастбольных - 65-75 лет, большую часть пациентов составляют женщины (7080%).Переломы проксимального отдела плечевой кости в данной популяциипациентовобычноимеютоскольчатыйхарактер(трехили18четырехфрагментарные переломы), для пациентов характерно наличиеостеопороза.Основнымихирургическимиметодамилечениямногофрагментарных переломов проксимального отдела плечевой костиявляются остеосинтез, однополюсное (гемиартропластика) и реверсивноеэндопротезирование плечевого сустава [23,59].Остеосинтез данных переломов остается сложной технической задачейдля хирурга в указанной возрастной группе пациентов.

В основном этосвязанососнижениемплотностикостнойткани(остеопорозом)идегенеративными изменениями сухожилий вращательной манжеты. Дляулучшения фиксации импланта в порозной кости применяются пластины сугловой стабильностью - LCP (locking compression plate). Эти пластины, вчастности, были разработаны, для более надежной фиксации в условияхостеопороза. В проксимальном отделении плечевой кости импланты сугловой стабильностью должны препятствовать смещающему действиюмышц вращательной манжеты на костные отломки и предотвратить варусноесмещениеголовкиплечевойкости,дажевусловияхвыраженногоостеопороза. Тем не менее, недавние исследования продемонстрироваливысокий уровень осложнений при остеосинтезе многофрагментарныхпереломов у пожилых пациентов [43].

При долгосрочном наблюдении запациентами, частота «прорезывания винтов» в головке плечевой костисоставила 57%. Даже при восстановлении анатомии проксимального отделаплечевойкости,вданнойгруппепациентоввеликавероятностьпоследующего ревизионного вмешательства с целью эндопротезированиясустава. Необходимо отметить, что повторные хирургические вмешательствазначительно ухудшают функциональные показатели пациентов [41].Приневозможностиосуществитьоткрытыйостеосинтезпримногофрагментарных переломах, методом выбора у пожилых пациентовявляется однополюсное эндопротезирование плечевого сустава (гемипротез).В последних исследованиях представлены противоречивые результаты,относительно функции, мышечной силы и объема движений после19однополюсного эндопротезирования плечевого сустава у пожилых пациентов.Функциональные результаты в первую очередь зависят от восстановленияанатомического расположения бугорков и их консолидации к диафизуплечевой кости.

Анатомическое расположение бугорков обуславливаетнормальную функцию вращательной манжеты. У пожилых пациентов состеопорозом костной ткани и поврежденными бугорками плечевой кости,вероятность их сращения крайне невысока. Некоторые авторы описывают до50% случаев отсутствия консолидации бугорков у пожилых пациентов [9, 3236]. пИспользование реверсивного эндопротеза предоставило хирургам новуюальтернативу для лечения оскольчатых переломов проксимального отделаплечевой кости у пожилых пациентов. Реверсивный обеспечивают рычаг дляработы дельтовидной мышцы, которая осуществляет движения конечности,даже при отсутствии вращательной манжеты. Реверсивная конструкцияэндопротеза может обеспечить более предсказуемую функцию конечности,вне зависимости от консолидации бугорков [63].3.

Однополюсное эндопротезирование плечевого сустава при переломахпроксимального отдела плечевой кости3.1 Анатомические параметры проксимального отдела плечевой кости васпекте однополюсного эндопротезирования плечевого суставаОсновная задача при выполнении однополюсного эндопротезированияплечевой кости - сохранить анатомические параметры ее проксимальногоотдела. Согласно последним исследованиям они имеют значительнуюиндивидуальную вариабельность. Корректное определение высоты установкипротеза, оффсета, угла инклинации и ретроверсии позволяет восстановитьнормальные параметры работы мышц вращательной манжеты и добитьсялучших функциональных результатов [78].20Через плечевую кость можно провести 4 оси.1.

Ось головки плечевой кости – проходит перпендикулярно анатомическойшейки из вершины суставной поверхности.2. Диафизарная ось – проходит вдоль интрамедулляного канала плечевойкости.3. Проксимальная метафизарная ось – является теоретической осьюустановки ножки эндопротеза.4.

Межнадмыщелковая ось – линия, которая соединяет наиболее латеральнуюи медиальную части надмыщелков дистальной части плечевой кости.Дополнительно выделяют ось локтевого сустава – линия, которая проходитпараллельно блоку плечевой кости и выступающей части медиальногомыщелка.Точканапересеченииметафизарнойосииплоскостианатомической шейки – важна для определения точки установки протеза [51].В проксимальном отделе плечевой кости можно выделить следующиеанатомические параметры (рис. 4):1. Диаметр кривизны поверхности головки плечевой кости (А-В) вофронтальной и сагиттальной плоскостях.2.

Диаметр кривизны поверхности суставной части головки плечевой кости(С-D)3. Толщина суставной поверхности головки плечевой кости – перпендикуляр,проведенный от наивысшей точки суставной поверхности до края суставнойповерхности (E-F)4. Угол инклинации головки плечевой кости – угол между интрамедуллярнойосью и осью суставной поверхности (α)5. Угол ретроверсии головки плечевой кости – угол между осью суставнойповерхности головки и межмыщелковой осью (β1) или осью локтевогосустава (β2)6. Медиальный оффсет – во фронтальной плоскости - расстояние междуцентром головки плечевой кости и интрамедуллярной осью (ΔМ)217. Задний оффсет – в сагиттальной плоскости – расстояние между центромголовки плечевой кости и интрамедуллярной осью (ΔР)Рисунок 4.