Диссертация (Эндопротезирование плечевого сустава при переломах проксимального отдела плечевой кости у пациентов пожилого возраста (клиническое исследование)), страница 10

Затем через отверстия в ножке проводили лигатуры длямалого бугорка. Лигатурой, установленной в протезе, прошивали сухожилияподлопаточной, подостной и надостной мышц.Сначала фиксировали большой бугорок, при этом конечность должнанаходиться в положении нейтральной ротации. Перед окончательнойфиксацией бугорка в большинстве случаев необходимо выполнить костнуюпластику. Аутокость располагали между большим бугорком и протезом, с61целью воссоздать оффсет большого бугорка. Затем фиксировали малыйбугорок, путем затягивания двух горизонтальных лигатур. Зашивалимежротаторный интервал. Вертикальные лигатуры из диафиза плечевойкости проводили через сухожилия надостной и подлопаточной мышц изавязывали. Последней завязывали «серкляжную» лигатуру, проходящую подшейкой эндопротеза над бугорками (рис.

14).Рисунок 14. Техника фиксации бугорков плечевой кости.После фиксации бугорков проверяли объем возможных пассивныхдвижений, без выраженного натяжения в области фиксации бугорков, чтоучитывали при реабилитации.Рану зашивали послойно. Активное дренирование проводили в течение 24часов. Всем пациентам проводилась стандартная антибиотикопрофилактикаво время операции, и в течение последующих двух дней. Профилактикагетеротопической оссификации не проводилась.РеабилитацияВсем пациентам выдавали стандартный протокол реабилитации.62•Иммобилизация конечности на косыночной повязке или на отводящейшине в течение первых 6 недель после операции.•Исключали пассивные движения в плечевом суставе на 3 недели.•С 3 по 6 неделю – пассивная разработка движений с учетомпараметров, определенных во время операции (ограничение наружнойротации).•С 6 недель – полный объем разработки пассивных движений, началоразработки активных движений: ротация и переднее сгибание, приисключении активного отведения.•С 8 недели – активное отведение конечности.•С 12 недели – начало силовых упражнений.4.

Особенности техники реверсивного эндопротезирования плечевогосуставаПоложение пациента на операционном столе - «пляжное кресло» сосвободно свисающей конечностью, под предплечье устанавливали упор.Голову фиксировали в специальном держателе.Во всех случаях был использован дельтопекторальный доступ. Послеэвакуации гематомы и обнажения области перелома, ориентацию проводилипо сухожилию длинной головки бицепса. Идентифицировали бугорки.Бугорки прошивали 2-3 лигатурами в области сухожильной части и удалялиголовку плечевой кости.

После чего обнажали гленоид. Мягкие тканииссекали по периферии гленоида с целью обнажения его нижней части.Пальпация передней поверхности гленоида, позволяла определить величинуего ретроверсии. Возможность пальпации нижнего бугорка гленоида,подтверждала, что нижняя часть гленоида полностью освобождена от мягкихтканей. Далее гленоид обрабатывали согласно рекомендациям для установкиконкретного протеза.63При использовании гленосферы с центром ротации, расположенном нагленоиде, компонент устанавливали непосредственно по нижнему краюгленоида. Если использовали эндопротез с более латерализованным центромротации, компоненту придавали наклон книзу. В большинстве случаевбольше костной ткани убирали с нижней части гленоида. При выраженномверхнем изнашивании гленоида может понадобиться костная пластика.

Ни водном случае, компонент не должен быть установлен с верхним наклоном.Если планируется восстановить крепление бугорков, не рекомендуютсяиспользовать гленосферу большого объема или излишне нижнюю позициюкомпонента, это делает реконструкцию менее анатомической, создаетбольшее натяжение мягких тканей и препятствует заживлению бугорков.В канал плечевой кости устанавливали ножку соответствующего размера.При пробном вправлении необходимо избегать излишнего перерастяжениясустава. Перерастяжение конечности может привести к тракционной травмеплечевого сплетения. Цель – при приведенном плече, при 45° переднегоотведения и 45° градусов наружной ротации не должно быть раскрытия щелиэндопротеза.

При вытяжении по длине приведенной конечности, щельэндопротеза не должна превышать 1-2 мм. Для коррекции натяжениядельтовидной мышцы использовали набор вкладышей.Для правильной работы эндопротеза необходимо создать достаточноенатяжение дельтовидной мышцы. При этом излишнее перерастяжение можетпривести к неврологическими осложнениям или перелому акромиона.

Вкачестве объективного критерия выбора высоты установки эндопротезаиспользовали большой бугорок. Его верхушка должна располагаться уверхней части ножки эндопротеза. Если между большим бугорком и верхнейчастью ножки сохраняется расстояние, следовательно, ножка установленаслишком высоко, что вероятно приведет к перерастяжению конечности.Среди интраоперационных параметров оценки использовали следующие:необходимость усилия при вправлении эндопротеза, щель протеза не должнапревышать 1-2 мм при осевой нагрузке, стабильность протеза должна64сохранятьсянавсемобъемедвижений,отсутствиеассиметричногоподвывиха или наклона проксимального плечевого компонента при аддукцииконечности.Ножку устанавливали в ретроверсии примерно 20 градусов.

Ориентацияпроводилась при помощи наружных направителей, относительно осипредплечья.После установки протеза бугорки подшивали по методике, описаннойранее. Если в области крепления малого бугорка возникало излишнеенатяжение – его удаляли. Также поступали с большим бугорком в областикрепления надостной мышцы. При излишнем натяжении оставляли лишькрепление задних ротаторов к большому бугорку, во всех случаяхэндопротезирования плечевого сустава – в задних отделах сустава невозникает излишнее натяжение тканей.Рану зашивали послойно. Активное дренирование проводилось в течение24часов.Всемпациентампроводиласьстандартнаяантибиотикопрофилактика во время операции, и в течение последующихдвух дней. Профилактика гетеротопической оссификации не проводилась.РеабилитацияЕсли во время оперативного вмешательства проводилась фиксациябугорков, пациентам выдавали протокол, реабилитации, аналогичныйтаковому, при однополюсном эндопротезировании сустава.В случае, если крепление бугорков не производилось, или если они быличастичнорезецированы,реабилитацияпроводиласьпоупрощеннойметодике:Иммобилизация конечности на косыночной повязке или на отводящейшине в течение первых 3-4 недель после операции.Со 2-3 дня после операции – пассивная разработка движений.С 2 недели – полный объем разработки пассивных движений, началоразработки активных движений.65С 4 недели – начало силовых упражнений.5.

Методика оценки функциональных результатов в послеоперационномпериодеВ послеоперационном периоде проводилась оценка функциональныхрезультатов пациентов через 6 недель, затем 3 месяца, 6 месяцев, 1 год идалее 1 раз в год до 3 лет. При каждом визите, начиная с 3 месяца,функциональный результат оценивали согласно шкале Constant-Murley.Дополнительно определяли выраженность болевого синдрома по визуальнойаналоговой шкале боли (0-10 баллов). Оценивали объем активных движений:переднего сгибания конечности, отведения, наружной и внутренней ротациис помощью гониометра. Определяли силу отведения с использованиемстандартного динамометра.

Оценивали рентгенологическую картину.Шкала Constant или шкала Constant-Murley была создана в 1986 году.Шкала была признана обществом плечевых хирургов Европы (SECEC) какминимальнодостаточнаядляпрезентацииисравнениярезультатовисследования функции плечевого сустава до и после оперативного лечения.Оценка производится по баллам, максимальное количество баллов – 100, чтоотражает наилучший результат. В шкале есть несколько разделов. Разделудовлетворенности пациента позволяет набрать 35 баллов, дополнительносубъективная оценки болевого синдрома – 15 баллов. Раздел оценки функциисустава включает себя оценку объема движений и мышечной силы. Критикаданной шкалы в литературе основана на комбинации субъективной части(оценка пациентом) и объективной части (функциональные результаты) водной системе.

Сравнение с другими шкалами по данным литературы –противоречиво. Шкала используется во всем мире для оценки результатовэндопротезирования плечевого сустава, повреждения вращательной манжетыплеча, эффективности лечения переломов.66Данная шкала была выбрана в связи с тем, что она широко используется висследованияхипозволяетсравниватьполученныевисследованиирезультаты с результатами других авторов.6.

Рентгенологическое исследованиеНа каждом осмотре оценивали рентгенограммы плечевого сустава впереднезадней и латеральной проекциях. При необходимости – сравнивали срезультатами КТ.В группе пациентов после однополюсного эндопротезирования плечевогосустава оценивали следующие параметры:Сращение бугорков. Рентгенологическую картину в области бугорковплечевой кости характеризовали как: сращение, сращение со смещением,несращение и резорбция. Дополнительно измеряли расстояние междубольшим бугорком и вершиной головкой эндопротеза.Измеряли величину субакромиального пространства для оценкивозможногопроксимальногонесостоятельностисмещениявращательнойманжеты.эндопротезаРасстояниенаменеефоне7ммрасценивали как патологическое, что указывало на несостоятельностьвращательной манжеты.Признакинестабильностикомпонентовэндопротеза,остеолиза,миграции компонентов эндопротеза.Наличие гетеротопической оссификации в области эндопротеза.В группе пациентов после реверсивного эндопротезирования плечевогосустава оценивали следующие параметры:Сращение бугорков.

Рентгенологическую картину в области бугорковплечевой кости характеризовали как: сращение, сращение со смещением,несращение и резорбция.67Признаки импинджмента в области нижнего края шейки лопатки(«нотчинг»). Степень «нотчинга» определяли согласно классификацииSirveaux.Признакинестабильностикомпонентовэндопротеза,остеолиза,миграции компонентов эндопротеза.Наличие гетеротопической оссификации в области эндопротеза.7. Статистический анализ данныхПроводился статистический анализ полученных результатов. При помощикритерия Шапиро-Уилка (w) определялся характер распределения данных вгруппах. В случае нормального распределение высчитывались средниезначения и средние квадратичные отклонения; в случае распределения,отличающегося от нормального, рассчитывали медиану и интерквартальныйразмах.

Для сравнения результатов между двумя группами в связи снебольшой выборкой, использовался непараметрический U-критерий МаннаУитни. [12]. Сравнение результатов производилось с помощью методовнепараметрической статистики, с использованием программного обеспеченияStatistica 10.68Глава 3Результаты исследованияВ послеоперационном периоде проводилась оценка функциональныхрезультатов пациентов через 6 недель, затем 3 месяца, 6 месяцев, 1 год идалее 1 раз в год до 3 лет. Оценивали объем активных движений: переднегосгибания конечности, отведения, наружной и внутренней ротации с помощьюгониометра. Определяли силу отведения с использованием стандартногодинамометра.