Диссертация (Эндопротезирование плечевого сустава при переломах проксимального отдела плечевой кости у пациентов пожилого возраста (клиническое исследование)), страница 5

Соответственно у пациентов сосмещением большого бугорка от 0,5 до 1 см результаты по шкале Constantбыли выше, чем у пациентов с несращением бугорков. Пациенты сосмещением малого бугорка менее 0,5 см демонстрировали более высокиерезультаты, чем остальные группы пациентов.

Была выявлена значительнаякорреляция между жировой инфильтрацией надостной и подостной мышц исмещением большого бугорка, а также между жировой инфильтрациейподлопаточной мышцы и смещением малого бугорка.Авторы приходят к выводу, что жировая инфильтрация вращательнойманжеты связана с ухудшением показателей по оценочным шкалам.Положение бугорков и ихвосстановленияконсолидацияудовлетворительных– основное условиеклиническихпоказателейдляпослегемиартропластики при переломах проксимального отдела плечевой кости.Взаимосвязьмеждуконсолидациейбугорковирезультатамиэндопротезирования отражены в работе Boileаu и соавт.

Авторы исследовалифункциональные результаты гемиартропластики у 66 пожилых пациентов.Период наблюдения составил 59 месяцев. По результатам исследования, 29пациентовбылиудовлетворенырезультатамиоперации,28–неудовлетворены. Средний показатель по шкале Constant составил 56 баллов.Сращение бугорков со смещением было отмечено у 18 пациентов (27%).Миграция бугорков и несращение – у 15 пациентов (23%).

Смещениебугорков отмечалось как при изначально некорректной их фиксации, так ипри правильной фиксации. Таким образом, миграция бугорков произошла в50% случаев, и коррелировала с неудовлетворительными результатами:смещение плечевой кости кверху, тугоподвижность и мышечная слабость,постоянный болевой синдром. Среди факторов, которые влияют на29несращениеимиграциюбугорков авторыуказывают:некорректноеположение протеза (высокая установка или ретроверсия), неправильноеположение большого бугорка, возраст пациента более 75 лет (остеопорозкостной ткани) [22].Antuna и соавт. опубликовали стабильные результаты долгосрочныхнаблюдений: у 84% пациентов болевой синдром отсутствовал или былминимальным,нофункцияконечностибылазначительноснижена.Выживаемость протеза через 10 лет составила 96,5%.

Эрозивные изменениягленоида отмечены в 37% случаев [16].Christoforakis и соавт. приводят хорошие функциональные результаты всвоей серии наблюдений. Средний показатель по шкале Constant составил75,8 (от 54 до 96). Во время предоперационной подготовки авторы выполнялиКТнепораженнойконечности,измерялидлинуплечевойкостииретроверсию головки плечевой кости.

Это показатели авторы учитывали привыполненииоперации.Авторыдобилисьхорошихфункциональныхрезультатов, если разница в ретроверсии была менее 10 градусов междусторонами, а разница в длине конечностей менее 14 мм. Средняя разница вретроверсии между неповрежденной и оперированной стороной составила8,7 градусов, в длине – 0,65 см. Авторы указывают на важностьиндивидуального подхода к выбору параметров при эндопротезировании, иподчеркивают, что высокие функциональные результаты тесно связаны скорректным анатомическим восстановлением плечевой кости [29].3.5 ОсложненияPlausinis и соавт. опубликовал результаты обзора литературы по характеруиколичеству осложненийпослеоднополюсногоэндопротезированияплечевой кости [79].Таблица 3.30Основныепослеоперационныеосложненияоднополюсногоэндопротезирования плечевого сустава.Инфекционные осложненияГлубокая инфекция0-6%Поверхностная инфекция<2%Паралич подмышечного нерва0-5%Вывих0-5%Смещение бугорков0-23%Несращение бугорков0-17%Сращение бугорков со смещением0-39%Вторичное изнашивание гленоида0-35%Ревизия по поводу изнашивания гленоида0-4%По его данным основная причина ревизионных вмешательств инеудовлетворительныхрезультатов–этоосложнения,связанныеснесращением бугорков.

Изнашивание гленоида было выявлено только вдолгосрочныхисследованияхиобычнонеявлялосьпоказаниемкревизионному вмешательству.К другим осложнениям гемиартропластики, выполненной по поводуоскольчатых переломов проксимального отдела плечевой кости относятся:повреждение нервов, перелом плечевой кости, некорректная установкакомпонентовэндопротеза,региональныйболевойповреждениесиндром,вращательнойманжеты,периартикулярныйфиброз,гетеротопическая оссификация [21, 44]. Наиболее часто при переломахвстречаются: тугоподвижность, несращение, некорректное положение илирезорбция бугорков.

У пациентов с последствиями переломов, по поводукоторых была выполнена гемиартропластка, к наиболее частым осложнениямотносятся: нестабильность, гетеротопическая оссификация, некорректноерасположение бугорков или их несращение, а также разрывы вращательнойманжеты.Непредсказуемые исходы гемиартропластики у пожилых пациентов,особенно в случаях раскалывания бугорков, дегенеративных изменений31вращательной манжеты, массивных повреждений вращательной манжеты сжировой инфильтрацией мышц привели к росту популярности реверсивногоэндопротезирования плечевого сустава у пожилых пациентов при переломахпроксимального отдела плечевой кости [42].4.

Реверсивное эндопротезирование плечевого сустава при переломахпроксимального отдела плечевой кости4.1 Характеристика реверсивного эндопротеза, показания к применению.Изначально реверсивный эндопротез плечевого сустава был разработандля лечения дегенеративной артропатии плечевого сустава, вызваннойнарушением функции вращательной манжеты (в результате ее поврежденияили атрофии).Нарушение функции вращательной манжеты приводит к потере натяжениядельтовидной мышцы и последующему ее сокращению, в результатепроисходит смещение плечевой кости кверху, в итоге нарушаютсябиомеханические взаимодействия и затрудняется отведение плеча.

В 1985году Paul Grammont разработал новый дизайн реверсивного тотальногоэндопротезаплечевогосустава.Основнаяцельреверсивногоэндопротезирования – создание фиксированного центра ротации, которыйпозволяет дельтовидной мышце обеспечивать движение плечевой кости исоздавать компрессию в суставе даже с поврежденной вращательнойманжетой (рис. 6). В реверсивном эндопротезе вогнутый компонент замещаетголовку плечевой кости, а выпуклый компонент – гленоид. Таким образом,сочленяются гленосфера и вогнутый карман в области головки плечевойкости [23].Новый центр ротации сустава располагается в центре гленосферы.

Центрротации находится медиальнее, по сравнению с нормой, это позволяетудлинить плечо приложения силы дельтовидной мышцы и вовлекает большее32количество ее задних и передних волокон в отведение конечности. Крометого, удлинение плеча рычага плечевой кости позволяет натянуть волокнадельтовидноймышцы.Комбинацияданныхфакторовпозволяетдельтовидной мышце отводить плечевую кость даже при дефиците функциивращательной манжеты (рис. 7).

Со временем частота использованияреверсивных эндопротезов увеличилась, были разработаны различныедизайны. Среди них DePuy Delta, основанный на оригинальном дизайнеGrammont, Tornier Aequalis, Encore RSP, Zimmer Anatomical ShoulderInverse/Reverse, и Zimmer TM Reverse [54].Рисунок 6. Принцип работы реверсивного эндопротеза плечевого сустава.33Рисунок7.Функциядельтовидноймышцыпослеустановкиреверсивного эндопротеза плечевого сустава.Реверсивное эндопротезирование плечевого сустава осуществлялось вЕвропе с конца 1980-х гг.; в 2004 г.

система для реверсивногоэндопротезирования плечевого сустава была одобрена и разрешена киспользованию управлением по контролю за качеством пищевых продуктов илекарственных препаратов США (FDI) [42].Постепенно перечень показаний к реверсивному эндопротезированиюплечевого сустава значительно расширился. При этом в основе всехпоказаний остается биомеханический дисбаланс - потеря анатомическогорычага для осуществления подъема конечности, в связи с массивнымповреждением сухожилий вращательной манжеты или в связи с нарушениемконсолидации бугорков [13].В частности, расширение показаний к реверсивному эндопротезированиюсвязаноснеудовлетворительнымирезультатамистандартногоэндопротезирования при определенных патологиях.В настоящее время реверсивное эндопротезирование плечевого сустава(РТЭПС) применяется при следующих патологиях:341.

Артроз плечевого сустава на фоне разрыва или дегенеративных измененийвращательной манжеты (1б - 2а ст. по Seebauer).2. Обширное невосстановимое повреждение вращательной манжеты (дефектболее 5 см, вовлечены не менее 2 сухожилий в сочетании с жировойинфильтрацией мышц вращательной манжеты) без признаков артроза плечелопаточного сочленения.3. Первичный остеоартроз плечевого сустава в сочетании с:-невосстановимымповреждениемвращательнойманжеты(разрывсухожилия надостной и еще не менее одной мышцы)- жировой инфильтрацией сухожилий подостной или подлопаточной мышц(стадия 2 и выше по Goutallier)4.

Последствия переломов проксимального отдела плечевой кости.5. Трех- или четырехфрагментарные переломы проксимального отделаплечевой кости со смещением и вовлечением вращательной манжеты.6. Ревизионное эндопротезирование:- Несостоятельная гемиартропластика или несостоятельное тотальноеэндопротезирование с дефицитом функции вращательной манжеты.- В случаях, когда необходимо выполнить реконструкцию гленоида с костнойпластикой.7. Новообразования8. Ревматоидный артритКак было отмечено ранее, функциональные результаты при однополюсномэндопротезировании плечевого сустава во многом зависят от сращениябугорков. Сравнительно недавно хирурги стали использовать реверсивныйпротез для лечения многофрагментарных переломов проксимального отделаплечевой кости у пожилых пациентов.