Диссертация (Эндопротезирование плечевого сустава при переломах проксимального отдела плечевой кости у пациентов пожилого возраста (клиническое исследование)), страница 2

По теме диссертации опубликовано 3печатных работы.Материалы и методы исследованияРабота основана на ретроспективном анализе результатов лечения 53пациентов из различных стационаров, оперированных различными типамиэндопротезов по поводу переломов проксимального метаэпифиза плечевойкости. Применены методы исследования: клинический, рентгенологический,статистический.Объем и структура диссертацииДиссертация изложена на 133 страницах машинописного текста. Состоитиз введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций.Содержит 33 рисунка и 33 таблицы.

В библиографическом списке 108 работ,из них 12 отечественных и 96 иностранных источника.8Положения, выносимые на защиту1. Выбор оптимального типа эндопротеза у пациентов с переломамипроксимальногоотделаплечевойкостидолженосновыватьсянадифференцированном подходе, учитывающем не только характер перелома икачество костной ткани, но и состояние мягкотканых структур плечевогосустава, а также индивидуальные особенности пациента.2.

Методика предоперационного обследования должна быть направлена наопределение оптимального способа эндопротезирования плечевого суставадля каждого пациента.3. Гемиартропластика плечевого сустава, выполненная по поводу оскольчатыхпереломов проксимального отдела плечевой кости у пожилых пациентов,часто приводит к неудовлетворительным функциональным результатам.4.

Реверсивное эндопротезирование плечевого сустава позволяет добитьсяболее высоких и предсказуемых функциональных результатов у пожилыхпациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости.9Глава 1.Обзор литературы1. Переломы проксимального отдела плечевой кости1.1 ЭпидемиологияПереломы проксимального отдела плевой кости составляют около 5,7% отвсех переломов костей скелета [20]. Переломы проксимального отделаплечевой кости это вторая по частоте травма верхней конечности, послеперелома дистального отдела лучевой кости.Необходимо отметить, что количество переломов проксимального отделаплечевой кости возрастает в связи со старением населения.

Palvanen и соавт. вэпидемиологическомисследованиивыявилиувеличениеколичествапереломов от 32 на 100000 населения в 1970 году до 105 на 100000 населенияв 2002 году [74]. Kannus и соавт. отметили подобное увеличение частотыпереломов проксимального отдела плечевой кости с 1970 по 1995 годы.

Темне менее, частота переломов значительно не увеличилась за период с 1995 по2007 годы. Авторы связывают приведенные показатели с оздоровлениемсовременной популяции и улучшением социальных условий [57].Около 75% переломов проксимального отдела плечевой кости встречаютсяу пациентов старше 60 лет. Пожилые пациенты имеют специфическиефакторы риска, повышающие вероятность подобных переломов: остеопороз,снижение остроты зрения, предшествующие переломы данной области,сопутствующие хронические заболевания, курение, гормональная терапия ванамнезе.

В среднем, переломы проксимального отдела плечевой кости чащевстречаются у женщин, чем у мужчин (в соотношении 3 к 1) [32, 47].Большаячастьлитературныхисточниковотноситпереломыпроксимального отдела плечевой кости к группе переломов на фонеостеопороза или низкоэнергетических переломов. Согласно Stewart и соавт. у1089% пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости, поданным денситометрии диагностированы остеопения или остеопороз. В 87%случаев механизм травмы - падение с высоты собственного роста. Впротивоположность пожилым пациентам, у молодых – причиной переломовпроксимального отдела плечевой кости является высокоэнергетическаятравма [89].1.2 Особенности анатомии проксимального отдела плечевой костиПлечевой сустав является самым подвижным суставом в скелете человека.Эта особенность отражается на стабильности сустава – чаще всего вывихипроисходят именно в плечевом суставе.

В плечевом суставе возможныследующие виды движений: сгибание и разгибание, отведение и приведение,внутренняяинаружнаяротация,циркумдукция.Плечевойилиплечелопаточный сустав является многоосным истинным суставом.В проксимальном отделе плечевой кости различают: головку плечевойкости, большой бугорок, малый бугорок и диафиз плечевой кости. Переломыпроксимального отдела чаще всего происходят со стандартным смещениемотломков,обусловленнымместамикреплениябольшойгрудной,подлопаточной, подостной и надостной мышц [2].Суставная поверхность головки плечевой кости закачивается на уровнеанатомической шейки, ее радиус кривизны составляет 24,1±2,1 мм вофронтальной плоскости, средняя толщина 19,0 ± 2,4 мм. Головка плечевойкости имеет шарообразную форму и диаметр от 37 до 57 мм.

Наивысшаяобласть суставной поверхности головки находится в среднем на 8 мм вышебольшого бугорка. Ретроверсия головки плечевой кости составляет в среднем25-35 градусов (варьирует от 10 до 55 градусов). Инклинация головкиотносительно диафиза составляет около 135 градусов [21].Анатомическая шейка ограничена большим и малым бугорками, междукоторыми проходит межбугорковая борозда с сухожилием длинной головки11бицепса. Повреждение анатомической шейки обуславливает высокуювероятность нарушения кровоснабжения головки плечевой кости [23, 2].Дистальныйотделбороздынаправленкнутри,относительногоеепроксимального аспекта.

Борозда служит местом крепления трех мышц:большая грудная мышцы крепится к латеральному краю, широчайшая мышцаспины – к основанию борозды и большая круглая к медиальному краюборозды. Эти мышцы определяют медиальное смещение диафиза плечевойкости при переломе хирургической шейки [7, 9].Сухожилия мышц вращательной манжеты прикрепляются к большому ималому бугоркам.

Подлопаточная мышца располагается по переднейповерхности головки плечевой кости и крепится к малому бугорку. Мышцаобеспечивает внутреннюю ротацию головки плечевой кости.Надостная,подостная и малая круглая мышцы крепятся к разным фасеткам на большомбугорке, расположенным соответственно спереди назад. Эти мышцыфункционируют как наружные ротаторы головки плечевой кости. Мышцыобуславливают направление смещения бугорков при сложных переломахголовки. Малый бугорок смещается медиально, большой бугорок смещаеткзади и кверху, в зависимости от области перелома [4, 9, 22].1.3.

Рентгенологическое исследованиеРентгенологическое обследование при травме области плечевого суставатребуетвыполнениясериирентгенограммвосновныхплоскостяхтравмированной конечности. Рентгенограммы выполняют в переднезаднейпроекции, боковой проекции и, при необходимости, в аксиллярной проекции(рис. 1). Рентгенограмма в переднезадней проекции должна быть выполненапри отклонении луча на 40 градусов от сагиттальной плоскости тела, так,чтобы луч был направлен перпендикулярно плоскости лопатки.

Подобныйснимок позволяет оценить суставную поверхность гленоида в профиль, атакже ширину суставной щели. Латеральную проекцию («лопаточную»)12выполняют при отклонении луча на 40 градусов от фронтальной плоскоститела. При правильно выполненном снимке, необходимо оценить целостностьтела лопатки, клювовидного отростка, акромиона. Данная проекция особенноважна при диагностике возможных вывихов головки плечевой кости.А. Стандартная передне-задняя проекцияБ. Истинная передне-задняя проекция (отклонениелуча на 40-45 градусов от сагиттальной оси тела).В. Аксиллярная проекция VelpeauГ.

Боковая Y проекцияРисунок 1. Проекции для выполнения рентгенограмм плечевого сустава [78].13КТ диагностика необходима в каждом случае сложного переломапроксимального отдела плечевой кости. МРТ плечевого сустава при травмахпозволяет оценить степень вовлечения мягких тканей. Согласно даннымWilson и соавт. повреждение сухожилий и мышц вращательной манжетыплеча происходит более чем в 70% случаев переломов проксимального отделаплечевой кости. Тем не менее, по данным различных авторов, рутинноеприменение МРТ при переломах плечевой кости не является экономическиобоснованным [36, 48, 104].1.4 Классификация переломов проксимального отдела плечевой костиВ 1934 году Codman дал начальное описание концепции 4-фрагментарныхпереломов проксимального отдела плечевой кости (рис.

2).Рисунок 2. Фрагменты проксимального отдела плечевой кости при переломахпо Codman.В проксимальном отделе плечевой кости Codman выделил следующиефрагменты: головка, большой бугорок, малый бугорок и диафиз плечевойкости. Его наблюдения позволили Neerв 1970 г. сформулировать своюклассификацию переломов проксимального отдела плечевой кости. Этаклассификация остается наиболее распространенной среди ортопедовтравматологов.

Neer изучал рентгенограммы и поделил переломы на14следующие типы, в зависимости от смещения фрагментов: переломы снезначительнымсмещением,сосмещениемсуставногофрагмента,смещением диафиза, смещением большого бугорка, смещением малогобугорка,атакжепереломовывихи.Фрагментперелома(суставнаяповерхность, большой или малый бугорок, диафиз плечевой кости) считаетсясмещенным, если его смещение по ширине превышает 1 см или угловоесмещение составляет более 45 градусов.