Диссертация (Сердечно-печеночный синдром при декомпенсации сердечной недостаточности распространенность, предикторы, прогностическое значение. Эффекты и безопасность серелаксина), страница 5

При ДСН вследствие быстрых гемодинамических нарушений(системного застоя и гипоперфузии) компенсаторные механизмы защиты печенистановятся недостаточными.Ведущая роль в развитии повреждения печени при ДСН принадлежитгипергидратации. Системный застой и ретроградное увеличение давления впеченочных венах вследствие повышения давления наполнения в правых отделахсердца приводят к пассивному венозному застою паренхимы печени, нарушениюдоставки кислорода и питательных веществ к гепатоцитам и их апоптозу [113, 122],сдавлению желчных канальцев и протоков, располагающихся между печеночнымибалками, затруднению оттока желчи и забросу ее в кровь [84, 125, 196] (рис. 1).Расширение фенестр синусоидов при венозном стазе способствует пропотеваниюбогатой белком жидкой части плазмы и экстравазации эритроцитов в пространство23Диссе с развитием асцита (в 60% случаев застойной гепатопатии).

Длительныйвенозный застой в печени сопровождается тромбозами синусоидов, центральныхвен и портальных трактов, выработкой коллагена и формированием фиброзныхперегородок, однако в отличие от циррозов печени другой этиологиикардиогенный фиброз печени характеризуется более выраженными изменениямицентролобулярной зоны, чем перипортальной [102] и равной степенью фиброзапечени ипеченочных и портальной вен, развивающихся после организациитромбов [102].Рисунок 1. Патофизиологические изменения в печеночной дольке присердечно-печеночном синдроме (схема)Гипоперфузия, согласно имеющимся данным, изолированно не приводит кповреждению печени, поскольку недостаток артериального кровоснабжениясвободно компенсируется через систему портальной вены [98].

Так вретроспективном анализе 31 случая повышения ТА более 20 ВГН, изолированнаягипотония не приводила к развитию ишемического гепатита [187]. В крупныхисследованияхпродемонстрировано,чтоубольшинствапациентов,госпитализированных в блок интенсивной терапии с лабораторными признакамиишемического гепатита, имелась в анамнезе ХСН [48, 99, 109, 172], либо имеласьпатология сердца с повышением давления в правых отделах [187]. Таким образом,лишь при комбинации гипоперфузии с венозным застоем (т.н. концепция«двойного удара») защитные механизмы печени не срабатывают и развиваетсяишемия и некроз гепатоцитов центральной зоны печеночной дольки, наиболееудаленной от источников кровоснабжения в портальных трактах. В зависимости от24продолжительности ишемии, область некроза вокруг центральной вены можетувеличиваться - при длительной ишемии некроз может распространяться догепатоцитов середины дольки, однако, это происходит крайне редко [125].1.2.

Значение фиброэластометрии в оценке плотности печени у пациентовс декомпенсацией сердечной недостаточностиИзмерение степени фиброза печени с использованием ФЭМ широкоиспользуетсявклиническойпрактикекакбыстрый,неинвазивныйивоспроизводимый метод, не уступающий по информативности «золотомустандарту» – биопсии печени [3, 16-17, 38, 42, 137, 79-81, 95].

У пациентов схроническими заболеваниями печени (вирусными гепатитами, алкогольнойболезнью печени и первичным билиарным циррозом) полученные при ФЭМзначения плотности печени коррелировали со степенью фиброза по даннымгистологического исследования [38, 79-81, 96]. Однако при некоторых состояниях(активном гепатите [61, 167, 178], холестазе [145], портальной гипертензии[76]результаты ФЭМ могут быть завышены.

Как было отмечено ранее, длительныйвенозный застой при СН сопровождается ретроградным венозным полнокровиемпечени с прогрессирующим развитием фиброза. По данным гистологическогоисследования признаки фиброза наблюдаются у 74% пациентов с СН [153], в связис чем изучение возможностей применения метода ФЭМ актуально в даннойпопуляции.Изучение плотности печени при ФЭМ у пациентов с ДСН в российскойпопуляции не проводилось, а по данным проведенных зарубежных исследованийна сегодняшний день диагностическая ценность ФЭМ у пациентов с ДСНпротиворечива.В работах по изучению ФЭМ у большинства пациентов с СН наблюдалисьвысокие средние значения плотности печени, зачастую превышающие пороговыеуровни плотности, соответствующие фиброзу и даже циррозу печени хроническихзаболеваниях печени вирусной этиологии. В проспективном перекрестномисследовании использования ФЭМ у пациентов с разными вариантами СН(левожелудочковой (n=42), правожелудочковой (n=8), ОДХСН (n=18)) и у25пациентов на гемодиализе максимальные значения плотности печени былиполучены в подгруппе пациентов с ОДХСН, при этом не выявлено статистическизначимого влияния изменения статуса гидратации на плотность печени [115].Несколько экспериментальных и клинических исследований установили, чтопри СН результаты ФЭМ не отражают истинного фиброза печени, а плотностьпечени при ФЭМ находится в прямой зависимости от степени венозного застояоргана и уровня ЦВД.

В экспериментальной работе [145] у свиней полная окклюзиянижней полой вены (НПВ) ассоциировалась с повышением плотности печени с 3,9до 27,8 кПа (р<0,05), достигая значений, сильно превышающих пороговыезначения для цирроза печени; восстановление же кровотока сопровождалосьбыстрым обратным снижением плотности до 5,1 кПа. При полной сосудистойизоляции печени (клипирование НПВ на 2 уровнях (ниже и выше печени),воротной вены и печеночной артерии) её плотность также увеличивалась с 4,9 до9,7 кПа, а последующее канюлирование НПВ и пошаговое увеличение давления вНВП до 50 см вод.ст.

путём введения изотонического раствора хлорида натриясопровождалось линейным увеличением плотности (r=1, p<0,01). При этом придостижении давления в НПВ 36 см водн.ст. плотность печени достигламаксимального уровня 75 кПа, соответствующего пределу измерений аппарата.После восстановления исходно нулевого давления в НПВ плотность печениуменьшалась до исходных значений (5,5 кПа) [145].Опубликованоописаниенесколькихклиническихслучаевошибочнозавышенных результатов измерений плотности печени при ФЭМ у пациентов сзастойной СН [133, 178]. В исследовании у 31 пациента, госпитализированного сДСН, значение плотности печени сильно коррелировало с давлением в ПП приинвазивной оценке внутрисердечной гемодинамики (r=0.95, p<0.0001).

Присравнении диагностической ценности ФЭМ с эхокардиографией установлено, чтоплотность печени являлась более чувствительным и специфичным маркеромувеличения давления в ПП (AUC 0.958 и 0.800, соответственно, p=0.047) [194].В другой работе также получена жесткая корреляция плотности печени с уровнемдавления в ПП. У пациентов с планируемой имплантацией искусственного ЛЖ26плотность печени при ФЭМ коррелировала с тяжестью СН и обладала высокойпредсказательной способностью в отношении потребности в интраоперационнойподдержке ПЖ и развития крупных послеоперационных осложнений [157]. Упациентов с неблагоприятными исходами наблюдались более высокие показателиплотности печени, при этом по данным РОК-анализа отрезным уровнем,указывавшим на негативный прогноз - был ≥12,5 кПа.

При изучении ассоциацийплотности печени при ФЭМ с лабораторными показателями функции печени неполучено значимых связей, однако плотность печени коррелировала с уровнямиBNP (r=0.399, p<0,05) и С-реактивного белка (СРБ) (r=0.524, p<0,01) [157].Ассоциации с имеющимся циррозом печени и застойной СН, а такженеблагоприятное прогностическое значение плотности печени >8 кПа былопродемонстрировано при выполнении ФЭМ у 212 госпитализированных по разнымпричинам пациентов [135].Таким образом, значение ФЭМ в диагностике фиброза печени у пациентов сДСН остается неопределенным.

В то же время данные последних работ онеблагоприятном прогностическом значении высокой плотности печени и овысокой зависимости ее от ЦВД позволяют предположить, что метод может бытьиспользован как ориентир для оценки тяжести СН и выраженности системногозастоя, однако работ по изучению ассоциаций плотности печени с застоем,оцененным с использованием биоимпедансного векторного анализа (БИВА) непроводилось.1.3.

Особенности лечения сердечно-печеночного синдромаЛечение основного заболевания сердца остается первичным подходом повосстановлению нормальной функции печени при развитии СПС у пациентов сДСН [49, 54, 121]. Показана агрессивная диуретическая терапия для уменьшениясистемного застоя [2]. У пациентов с тяжелой СН со сниженной ФВ и симптомамигипоперфузии может также потребоваться инотропная и вазопрессорнаяподдержка с целью увеличения сердечного выброса и предотвращениядальнейшегоухудшенияфункциипеченивследствиеприсоединенияишемического компонента печеночного повреждения [83]. При резистентности к27петлевымдиуретикамможетпотребоватьсявыполнениепарацентеза,ультрафильтрации и перитонеального диализа.

В небольшом исследованиипоказано, что у пациентов с ОСН и гипергидратацией, устойчивой к интенсивноймедикаментозной терапии, парацентез способствовал снижению внутрибрюшногодавления с соответствующим улучшением функции почек и увеличением диуреза[152]. В связи с рядом физиологических сходств кардиального фиброза ипервичного цирроза печени, возможно применение антагонистов альдостерона ввысоких дозах (традиционно используемых при лечении цирроза печени) дляобеспечения большей эффективности диуретической терапии [63, 138]. Однаковлияние этих методов на функцию печени и исходы СН остается неопределенным.КрайнимэтапомвлечениитерминальнойСНявляетсяимплантацияискусственного ЛЖ и трансплантация сердца, после которой в несколькихретроспективных анализах было показано существенное улучшение печеночнойфункции уже через 3 месяца после операции [78, 83, 90, 92, 170, 176].

В некоторыхслучаях СПС могут потребоваться коронарная реваскуляризация, временная ЭКС,инотропная и механическая поддержка [134].Литературные данные в отношении возможности применения препаратов сгепатопротективными свойствами при лечении СПС крайне ограничены. Водноцентровомпроспективномдвойномслепомрандомизированномперекрестном исследовании у 17 пациентов c ХСН на фоне терапииурсодезоксихолевой кислотой 500 мг дважды в сутки в течение 4 недельнаблюдались более выраженное снижение уровней ГГТ (p=0.009) и АСТ (p=0.02)по сравнению с плацебо [215]. У 65 пациентов с ишемической болезнью сердца(ИБС), перенесших операцию аорто-коронарного шунтирования, применениеадеметионина в дозе 800 мг в течение 3 сут перед операцией и после в отличие отконтрольнойгруппы,привелокстатистическизначимомуснижениюсывороточных ферментов (АЛТ, АСТ, ГГТ и ЩФ) и ОБил крови к 3-м суткам послевмешательства, что вероятно указывает на положительные свойства препарата вотношении гипоперфузионного повреждения печени, наблюдающихся приоперациях с использованием аппарата искусственного кровообращения [12].28Перспективным может быть применение препаратов для лечения ОСН,продемонстировавших органопротективные свойства.