Диссертация (Сердечно-печеночный синдром при декомпенсации сердечной недостаточности распространенность, предикторы, прогностическое значение. Эффекты и безопасность серелаксина), страница 10

3).Гидроперикард27%8,3%ЭХО-дилатация нижней полой веныp <0,01, χ2=7,652,6%4,2%Воротная вена >12 мм при УЗИ0%Асцит16,8%p <0,01, χ2=7,241,6%20,8%p <0,01, χ2=7,4Гепатомегалия72,6%56,3%Хрипы68,8%p <0,01, χ2=6,985%43,4%Набухание шейных вен45,9%p <0,001, χ2=14,516,7%Акроцианоз61,7%29,2%0%10%20%30%40%50%p <0,01, χ2=9,9p <0,01, χ2=8,922,9%Гидротораксс СПСбез СПСp <0,001, χ2=52,360%70%p <0,001, χ2=17,680%90%Рисунок 3.

Симптомы застоя и гипоперфузии в зависимости от развитияСПС.50Выявлено, что частота СПС была достоверно выше у пациентов сгемодинамическим профилем «мокрый, холодный», p=0,012."Теплый и Мокрый""Мокрый и Холодный""Сухой и Холодный"33,3%95,1%84,3%66,7%4,9%15,7%без СПССПСРисунок 4. Частота СПС в зависимости от гемодинамического профиля ДСНПри изучении ассоциаций развития СПС со значением ФВ, установлено, чтоСПС достоверно чаще наблюдался у пациентов с СНнФВ и СНсрФВ по сравнениюс пациентами с СНсФВ (рис.

5).p <0,001, χ2=13,3p=0,58, χ2=0,3p <0,05, χ2=6,4100%80%60%40%90,1%87,8%71,8%20%0%СНнФВСНсрФВСНсФВРисунок 5. Частота СПС в зависимости от варианта СНУ пациентов с СНнФВ по сравнению с пациентами с сохранной ФВ исредними значениями ФВ отмечались более высокие показатели прямого и общегобилирубина, МНО, и более низкие значения ПИ (таб. 13).Установлено, что частота повышения АЛТ, ТА ПБил и ОБил, МНО иснижение ПИ достоверно чаще наблюдалось у пациентов с ФВ<40% (рис. 6).51Таблица 13Лабораторные показатели повреждения печени в зависимости от ФВПоказательФВ ≥40%ФВ <40%n=160n=162АЛТ, Ед/л20,2 (13,5;36,)23,0 (15;39)АСТ, Ед/л25,8 (18,8;41,8)28,9(20,4;36)ПБ, мкмоль/л6,4 (3,4;10,7)9,0(6;15)***ОБ, мкмоль/л21,4 (12,9;29,2)26,7(20;37)***ГГТ, Ед/л97,0 (52;149)94,5(55,5;147)ЩФ, Ед/л94,5 (72,5;121)93,0(71;132)МНО1,21 (1,06;1,34)1,35(1,21;1,49)***ПИ, %71,0 (60;85)59,0(48,5;73,5)***Альб, г/л35,2 (31,2;38,4)36,2 (33;39,1)ХЭ, Ед/л3,99 (3,57;6,18)4,51 (3,39;5,05)Примечание: ***p <0,001 – достоверность различий группы с ФВ <40% по сравнению с группой c ФВ ≥40%p <0,001,χ2=12,2p <0,01,χ2=9,388,9%73,8%p <0,05,χ2=4,416%12,5%↑АЛТ↑АCТp=0,64,51,3%p=0,36,χ2=0,819,8%11,3%67,9%p=0,24,χ2=1,426,3%p <0,01,χ2=10,648,1%43,2%37%p <0,05,p <0,001,χ2=12,125%30,9%21,3%26,3%12,3%5%↑ТА↑ПБил↑ОБил↑ГГТФВ >40%ФВ <40%2↑ЩФ↑МНО↓ПИРисунок 6.

Частота патологического значения лабораторных маркеровповреждения печени в зависимости от ФВ у пациентов с ДСНВ группе пациентов с СПС преобладал IV ФК NYHA, p<0,001 (рис. 7).Без СПС64,5%60,6%СПС37,6%6,3%29,2%1,8%NYHA IINYHA IIINYHA IVРисунок 7. Распределение ФК СН (NYHA) в зависимости от развития СПС.52У пациентов с СПС по сравнению с пациентами без СПС достоверно вышебыл средний уровень NT-proBNP (8405±7520 и 5186±4147 пг/мл, p=0,039) идостоверно ниже – показатели активного и реактивного сопротивлений по даннымБИВА (244±65 и 300±61 Ом/м (p<0,001); 21±9 и 28±4 Ом/м (p=0,0036) (рис.

8).840528300244215186NT-proBNP, пг/млАктивноесопротивление, Ом/мбез СПСс СПСРеактивное сопротивление,Ом/мРисунок 8. Уровни NT-proBNP и значения активного и реактивногосопротивлений по данным БИВА в зависимости от развития СПСРазвитие СПС ассоциировалось с более выраженными структурнымиизменениями миокарда и большей частотой тяжелой ТР и тяжелой митральнойрегургитации (МР) (таб.

14).Таблица 14.Эхокардиографические параметры у пациентов в зависимости отразвития СПСбез СПСс СПСПоказательχ2(n=48)(n=274)44,7±11,4 (20;69)36,3±12,4 (10;62)***ФВ ЛЖ, %ФВ <35%, n (%)8 (16,7)118 (43,1)***11,90,50±0,10 (0,33;0,70) 0,45±0,12 (0,24;0,88)**ОТСПП, см5,2±0,7 (4,0;6,4)6,5±1,5 (3,3;12,2)***ПЖ, см2,9±0,3 (2,4;3,6)3,5±0,7 (2,4;6,8)***ЛП, см4,6±0,6 (3,8;6,2)5,3±1,1 (3,7;9,0)***КСР, см3,9±0,8 (2,8;5,2)4,6±1,0 (2,0;6,9)***КДР, см5,4±0,8 (4,1;7,0)5,8±0,9 (3,4;7,7)**СДЛА, мм рт.ст.38,6±16,1 (20;85)56,6±17,8 (18;113)***Тяжелая МР, n (%)14 (29,2)124 (45,3)*4,3Тяжелая ТР, n (%)2 (4,2)160 (58,4)***55,3Примечание: данные представлены как M±SD;*p <0,05, ** p <0,01, ***p <0,001 – достоверность различий группы с развитием СПС приведена по сравнению сгруппой без СПС53При анализе лабораторных ассоциаций СПС установлено, что пациенты вгруппе СПС характеризовались более низким средним значением сывороточнойконцентрации натрия (139,2±4,6 и 141,0±3,8 ммоль/л, p=0,032), а также болеенизкими средними сывороточными значениями липидов (таб.

15).Таблица 15.Средние сывороточные значения липидов в зависимости от наличия СПСбез СПСс СПСПоказатель(n=48)(n=274)Общий холестерин, ммоль/л5,4±1,6 (3,2;8,9) 3,8±1,1 (1,7;7,1)*Триглицериды, ммоль/л1,7±0,6 (0,8;2,8) 1,1±0,5 (0,5;3,1)*Липопротеины выкой плотности, ммоль/л 1,1±0,3 (0,5;1,7) 0,9±0,3 (0,3;2,6)*Липопротеины низкой плотности, ммоль/л 3,5±1,1 (2,0;5,3) 2,5±0,7 (1,1;4,4)*Примечание: данные представлены как M±SD;*p <0,001 – достоверность различий группы с СПС приведена по сравнению с группой без СПСИзучалась взаимосвязь развития СПС с лекарственной терапией наамбулаторном этапе и в стационаре. Установлено, что пациенты с СПС режеполучали терапию статинами, противодиабетические препараты, гепатотоксичныеантибактериальныесредства(амоксициллин,макролиды,нитрофураны,фторхинолоны, бисептол), аспирин и лозартан, чаще принимали АМР и петлевыедиуретики, ОАК (таб. 16).Таблица 16.Амбулаторная терапия у пациентов в зависимости от развития СПСбез СПСс СПСПрепарат (группа)χ2(n=48)(n=274)ИАПФ, n (%)28 (58,3)151 (55,1)БРА (Лозартан), n (%)7 (14,6)14 (5,1)*3,2Бета-блокаторы, n (%)28 (58,3)154 (56,2)АМР, n (%)14 (29,2)130 (47,4)*5,5Петлевые диуретики, n (%)22 (45,8)164 (59,8)*3,3ОАК, n (%)7 (14,6)63 (22,9)**7,6Аспирин, n (%)34 (70,8)158 (57,7)*2,9Дигоксин, n (%)6 (12,5)76 (27,7)*4,9Антибактериальные препараты, n (%)4 (8,3)2 (0,8)***12,9НПВС, n (%)2 (4,2)11 (4,0)Аллопуринол, n (%)1 (2,1)6 (2,6)Амиодарон, n (%)2 (4,2)12 (4,4)Противодиабетические препараты, n (%)15 (31,3)50 (20,2)*4,3Статины, n (%)14 (29,2)31 (11,3)** 10,8Примечание: *p <0,05, ** p <0,01, *** p <0,001 – достоверность различий группы с развитием СПС приведена посравнению с группой без СПС54Не получено достоверных различий между группами с и без СПС по частотеамбулаторного приема других потенциально гепатотоксичных ЛС – амиодарона,аллопуринола, нестероидных противовоспалительных средств (НПВС).При анализе различий между группами по проводимой терапии в стационаревыявлено, что у всех пациентов с потребностью во внутривенной инотропной ивазопрессорной поддержке наблюдалось развитие СПС.

Также пациенты сразвитием СПС в стационаре достоверно чаще получали терапию дигоксином иИАПФ (таб. 17).Таблица 17.Терапия в стационаре у пациентов в зависимости от развития СПСбез СПСс СПСПрепарат (группа)χ2(n=48)(n=274)ИАПФ39 (81,3)259 (94,5)**χ2=6,9Дигоксин20 (41,7)168 (61,3)*χ2=6,5Допмин0 (0)24 (8,8)*χ2=4,5Добутамин0 (0)12 (4,4)Примечание: *p <0,05, ** p <0,01 – достоверность различий группы с развитием СПС приведена по сравнению сгруппой без СПСДругих клинико-лабораторных различий между группами не получено.Таким образом, продемонстрирована в популяции пациентов с ДСНустанвлена высокая частота СПС и ассоциации его развития с более тяжелымпрофилем СН, высоким ФК СН (NYHA), более выраженными признаками застоя игипоперфузии, структурными изменениями миоркада и клапанными нарушениями,потребностьювоУстановлено,чтопроведенииприДСНвазопрессорнойчащеинаблюдаетсяинотропнойподдержки.умеренноеповышениелабораторных маркеров повреждения печени.

Не получено существенного влияниязлоупотребления алкоголем и приема потенциально гепатотоксичных ЛС начастоту СПС.3.1.3. Изучение предикторов СПСДля выявления предикторов развития СПС у пациентов с ДСН для параметровсзначимымимежгрупповымразличиямивыполнялсяоднофакторныйрегрессионный анализ с определением ОШ развития СПС (таб. 18).55Таблица 18.Предикторы развития СПС в однофаркторном регрессионном анализеПоказательОШ (95% ДИ)Тяжелая ТР32,28 (7,68-135,70)Дилатация НПВ25,48 (6,06-107,04)Постоянная форма ФП5,67 (2,71-11,84)Гидроторакс4,26 (1,92-9,43)Гидроперикард4,07 (1,41-11,72)Акроцианоз3,91 (2,00-7,63)ФВ <35%3,78 (1,71-8,38)NYHA IV ФК3,73 (1,91-7,28)Курение3,25 (1,47-7,21)Набухание шейных вен2,96 (1,42-6,18)Мужской пол2,53 (1,35-5,75)Отсутствие СД2,72 (1,45-5,13)Асцит2,71 (1,29-5,66)ХОБЛ2,69 (1,21-5,99)Хрипы2,58 (1,29-5,18)Гепатомегалия2,06 (1,10-3,87)Тяжелая МР2,01 (1,03-3,91)В последующем все параметры, предрасполагающие к развитию СПС, быливключены в многофакторный пошаговый регрессионный анализ.

Установленынезависимые предикторы развития СПС у пациентов, госпитализированных с ДСН(таб. 19).Таблица 19.Независимые предикторы развития СПС при ДСНПоказательОШ95% ДИТяжелая ТР32,287,68-135,70КДР ПЖ>3,1 см11,695,22-26,19ЧСС>115 ударов в минуту10,882,58-45,85ФВ<31%6,732.35-19,27Постоянная форма ФП5,672,71-11,84Гидроторакс4,261,92-9,43Асцит2,711,29-5,66p0,000260,0440,0410,01360,0270,0280,038Пороговые значения для количественных предикторов развития СПСустанавливались с использованием ROC-анализа (таб.

20, рис. 9).56Таблица 20.Пороговые значения количественных предикторов развития СПСПороговоеЧувст- СпецПоказательAUC95% ДИППЗ НПЗзначениетьтьПЖ>3,1 см0,819 0,764-0,875 71,1% 82,6% 70,1% 67,2%ФВ<31%0,682 0,603-0,721 38%91,7% 96,3% 79,4%ЧСС>115/ мин0,644 0,566-0,722 32,1% 95,8% 97,8% 80,2%Рисунок 9. ЧСС, ФВ ЛЖ и КДР ПЖ в качестве предикторов развития СПС.3.1.4.