Диссертация (Сердечно-печеночный синдром при декомпенсации сердечной недостаточности распространенность, предикторы, прогностическое значение. Эффекты и безопасность серелаксина), страница 3

для обозначения появления сердечнойдисфункции при циррозе печени в отсутствии других известных болезней сердца[18, 100, 223]. Пятый тип касается сочетания сердечной и печеночной дисфункциивследствие острого (сепсис) или хронического (амилоидоз, гемохроматоз)системного заболевания [131].1.1.1.

Концепция сердечно-печеночного синдромаИстория изучения сердечно-печеночных взаимодействий берет свое начало свведенного F. Kiernan в 1833 г. термина «мускатная печень», обозначающегогистологические изменения в печени при застойной СН [98, 217]. В последующемвыполнялось много исследований, описывающих дисфункцию печени призастойной ХСН, однако, несмотря на долгую историю изучения проблемы,универсальная терминология патологии печени в популяции пациентов с СН неопределена.

В настоящее время наиболее используемыми в литературе терминами,описывающими дисфункцию печени при ХСН, являются «застойная гепатопатия»и «кардиальный цирроз/фиброз печени», а терминами «ишемический гепатит»,«гипоксическийгепатит»,«шоковаяпечень»обозначаютостроебыстропрогрессирующее поражение печени, встречающееся при ОСН [48, 154,168, 180]. В аспекте межорганных взаимодействий термин СПС наиболее точно13отражает ведущую роль дисфункции сердца в развитии патологии печени при СН[168, 180]. Для выраженного повреждения печени при ОСН, характеризующегосябыстрым и значимым (более чем 10-кратным) повышением трансаминаз (ТА),некоторыеавторыпредложиливзаментермина«ишемическийгепатит»использовать термин «острое кардиогенное повреждение печени (ОКПП)» [180].ПодСПСпонимаютсовокупностьклинико-лабораторныхпризнаковпеченочной дисфункции при наличии исходного острого или хроническогонарушения функции сердца.Диагностические критерии СПС четко не определены.КлиническиепризнакиСПСнеспецифичны,определяютсяисходнойкардиальной патологией и обычно маскируются ведущими в клинической картинесимптомами СН.

Проявления, связанные с длительным венозным застоем в печенипри СН, варьируют от незначительного дискомфорта в правом подреберье,тошноты, чувства раннего насыщения или анорексии до более выраженныхсимптомов – желтухи, асцита, гепатомегалии, пульсации печени и гепатоюгулярного рефлюкса (определяемого как увеличение набухания шейных вен на 3и более см при надавливании на правое подреберье) [180]. Желтуха является однимиз редких на сегодняшний день проявлений патологии печени при СН.

По даннымретроспективного когортного исследования (1998-2003 гг.) среди 661 пациента,госпитализированного с желтухой, в 8 (1,2%) случаях ее возникновение былообусловлено первичной патологией сердца [117]. В исследовании The EvaluationStudy of Congestive Heart Failure and Pulmonary Artery Catheterization Effectiveness(ESCAPE trial) дискомфорт в животе был ведущей жалобой при поступлении у 8%из 346 пациентов, госпитализированных с острой декомпенсацией ХСН (ОДХСН)[70]. Иногда могут наблюдаться слабость и апатия, крайне редко встречаютсястойкие признаки нарушения сознания, тремор и печеночная кома [180], однакодифференцировать нарушение сознания как проявление печеночно-клеточнойнедостаточности при ОСН от неврологических проявлений, связанных соснижениемперфузииголовногомозга,крайнезатруднительно[120].Фульминантный гепатит описан при ОСН лишь в нескольких случаях [84, 125].14Развитие энцефалопатии при ишемическом гепатите ассоциируется с краткосрочной летальностью, в то время как долгосрочный прогноз определяетсяпервичнойкардиальнойпатологией[196].Нарушениесинтезафакторовсвертывания при ОКПП может проявляться геморрагическим синдромомразличной выраженности [71, 180].

Однако как правило нарушение функций4печени при ОСН протекает бессимптомно и выявляется лишь при рутинномбиохимическом исследовании. По данным опубликованных исследований залабораторныекритерииСПСпринималосьналичиеотклонениялюбогопеченочного показателя от нормальных значений [57, 59, 67, 70, 156, 164, 181, 185,206, 216]1.1.2.Распространенностьсердечно-печеночногосиндромапридекомпенсированной сердечной недостаточностиОтсутствие определенных диагностических критериев СПС и частобессимптомное течение в сочетании с широким лабораторным спектромпеченочных показателей делает оценку реальной распространенности СПС крайнетрудной. В большинстве случаев поражение печени изучалось у пациентов сосниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) в ретроспективныханализах крупных клинических исследований и национальных регистрахпациентов с ОСН, по данным которых частота патологических значенийпеченочных показателей варьировала в широком диапазоне от 11 до 90% [57, 59,67, 70, 156, 164, 181, 185, 190, 206, 216], что обусловлено как анализом различныхпеченочныхмаркеров,такиразнымиклиническимпрофилемипатофизиологическим вариантом СН, потребностью в инотропной/вазопрессорнойподдержке и соотношением и выраженностью симптомов застоя и гипоперфузии.Зависимость частоты СПС от варианта ОСН продемонстрирована во французскомрегистре пациентов, госпитализированных в блок кардиореанимации/ интенсивнойтерапии (the EFICA study) – проявления печеночной дисфункции были обнаруженыу 81% больных с кардиогенным шоком и у 51% без симптомов шока [222].

Висследовании Pre-RELAX-AHF (Relaxin for the Treatment of Patients With AcuteHeart Failure) у 234 пациентов с ОСН, одышкой, застоем при рентгенограмме15легких, повышением мозгового натрийуретического пептида (МНУП) или его NTконцевого фрагмента предшественника (BNP или NT-proBNP, соответственно) исистолическим артериальным давлением (САД) >125 мм рт.ст. для всехпеченочных маркеров получены ассоциации с повышением центральноговенозного давления (ЦВД) и снижением сердечного индекса при катетеризациикамер сердца, при этом более значимые взаимосвязи были получены в отношенииЦВД [197].В среднем при ДСН распространенность СПС по лабораторнымданным составляет 40%. Данные о частоте отклонения печеночных показателей отнормальных значений у пациентов с ДСН в рутинной клинической практикемалочисленны, а в российской популяции распространенность СПС при ДСН неизучалась.Острое кардиогенное повреждение печени по данным литературы встречаетсядовольно редко.

В ретроспективном анализе 1147 случаев острой печеночнойнедостаточности ишемический гепатит, как ее причина, был диагностирован у4,4% пациентов [183]. По другим данным, в мета-анализе 1782 случаев с более чем10-кратнымповышениемТАраспространенностьишемическогогепатитасоставила 2,5% от всех госпитализаций в отделение интенсивной терапии и 0,2%от всех госпитализаций [195].1.1.3. Лабораторные маркеры, варианты, предикторы и ассоциациисердечно-печеночногосиндромапридекомпенсациисердечнойнедостаточностиЕще с середины 20 века учеными предпринимались попытки описаниябиохимических маркеров печеночной дисфункции при застойной СН, однако иххарактеристики и патофизиологические варианты стали широко изучатьсяотносительно недавно.

К 2000 гг. были сформулированы основные моделисердечно-печеночных взаимоотношений при СН. [132, 154] В зависимости отлабораторных проявлений выделяют индуцированный СН преимущественныйцитолиз гепатоцитов (гепато-целлюлярный тип СПС, характеризующийсясиндромом цитолиза – повышением уровня ТА) и индуцированный СН холестаз,связанный с системным застоем (холестатический тип СПС – повышение гамма-16глутамилтранспептидазы (ГГТ) и щелочной фосфатазы (ЩФ)), либо смешанныйвариант. Повышение уровня общего билирубина (ОБил) может ассоциироваться собоими механизмами [132, 154, 180]. У пациентов с длительным предшествующиманамнезом СН может наблюдаться снижение синтетической функции –гипоальбуминемия, гипопротромбинемия, снижение холинэстеразы (ХЭ) [180].Установлено,чтохолестатическийпрофильСПСхарактерендляправожелудочковой или бивентрикулярной СН, в то время как гепатоцеллюлярный– для левожелудочковой СН [216], а также для ОСН вследствие инфаркта миокарда(ИМ), однако, представляется, что повышение ТА при ИМ может быть ивследствие кардиогенной гиперферментемии.В небольшом проспективном исследовании у 110 пациентов с ДСН [222]изучалисьассоциациимеждупатологическимизначениямипеченочныхпоказателей и параметрами эхокардиографии (ЭХО-КГ) (трикуспидальнойрегургитацией (ТР), систолическим давлением в легочной артерии (СДЛА), ФВЛЖ, давлением в полости правого предсердия (ПП)).

Было установленопревалирование холестатического профиля СПС [222] и его ассоциации состепенью ТР. Степень ТР была независимым предиктором повышения ГГТ(относительный риск 3.6 (95% доверительный интервал (ДИ) 1.8-7.1, p <0.001) иЩФ (относительный риск 3.2 (95% ДИ 1.8-5.6), p <0.001), а повышение ОБилдостоверно ассоциировалось с ТР (p <0.001), легочной гипертонией (p=0.002) и ФВЛЖ (p=0.006). При этом не получено взаимосвязей между повышением ТА икаким-либо эхокардиографическим параметром сердечной деятельности.По результатам post hoc анализа исследования SURVIVE (Levosimendan vsdobutamine for patients with acute decompensated heart failure) [156] у пациентов сОСН, ФВ<30% и потребностью в вазопрессорной поддержке были выявленыдостоверные ассоциации повышения уровня ЩФ с выраженностью симптомовсистемного застоя и повышением давления наполнения правых отделов сердца –периферическими отеками, асцитом, ТР, высокими значениями натрийуретическихпептидов (НУП) и креатинина в плазме крови, в то время как повышениеаланинаминотрансферазы (АЛТ) и/или аспартатаминотрансферазы (АСТ) было17связано с признаками гипоперфузии – гипотонией, тахикардией, холоднымиконечностями.По данным регистра Ro-AHFS (the Romanian Acute Heart Failure Syndromes) у489 пациентов, госпитализированных с СН, повышение ТА чаще выявляли приналичии правожелудочковой СН, кардиогенного шока или ФВ <45% [59].