Диссертация (Анестезиологическое обеспечение эндопротезирования крупных суставов конечностей у онкологических больных), страница 7

Безпрофилактики частота тромбоза после эндопротезирования тазобедренного36сустава достигает 42-57%, коленного сустава – 41-85%; частота ТЭЛА – 0,928% и 1,5-10%, из них фатальная ТЭЛА – 0,1-2% и 0,1-1,7% соответственно[156]. От 1/4 до 1/2 всех тромбов обнаруживают в проксимальных венахнижних конечностей, что более опасно с точки зрения развития ТЭЛА [156].Риск возникновения ВТЭО сохраняется длительное время: в течение трехмесяцевпослевыпискиизстационара(послеэндопротезированиятазобедренного или коленного суставов) частота тромбозов глубоких венсоставляет 1,3-10% [156].Такимобразом,онкологическиебольные,которымвыполняютэндопротезирование крупных суставов, относятся к группе высокого рискаразвития ВТЭО [64, 67, 69, 156, 168, 205, 267].

В настоящее время вопрос о том,проводить или не проводить медикаментозную тромбопрофилактику у больныхс высоким риском развития ВТЭО не обсуждается: она, бесспорно, необходима,ее эффективность доказана.Порезультатамкрупногомета-анализамедикаментознаятромбопрофилактика у ортопедических больных после эндопротезированиятазобедренного или коленного суставов статистически значимо снижаетотносительный риск ТГВ (ОР=0,56, 95% ДИ: 0,47–0,68), в том числе, тромбозапроксимальных вен (ОР=0,53, 95% ДИ: 0,39–0,74) [343].1.3.2.2 Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений приэндопротезировании крупных суставовПрофилактика ВТЭО делится на медикаментозную и механическую.Механические методы тромбопрофилактики (компрессионный трикотаж,перемежающаяся пневматическая компрессия) могут быть добавлены кмедикаментозным, но не должны быть использованы в качестве монотерапии,если нет противопоказаний к медикаментозной тромбопрофилактике в видеактивного кровотечения или высокого риска кровотечения [149, 240, 247].Сочетание медикаментозной и механической тромбопрофилактики можетповысить эффективность, особенно у пациентов высокого риска.37Первоначально медикаментозную тромбопрофилактику проводили спомощью нефракционированного гепарина (НФГ).

Однако препарат не лишенряда серьезных побочных эффектов, а именно опасности развития гепарининдуцированной тромбоцитопении с развитием некрозов кожи, артериальныхтромбозов(сопровождающихсягангреной),инфарктовмиокардаилиинсультов. При длительном применении гепарина возможно возникновениеостеопороза, спонтанных переломов костей, кальцификации мягких тканей,гипоальдостеронизма, преходящей алопеции.Низкомолекулярные гепарины (НМГ) для профилактики ВТЭО имеютважные преимущества в виде удобства применения (один, реже два раза вдень), лучшего фармакокинетического профиля, меньшей частоты гепарининдуцированной тромбоцитопении.

По этим причинам принято рассматриватьНМГ как препараты первого выбора.Пероральные антикоагулянты отличаются, прежде всего, более удобнымэнтеральным способом применения, в отличие от подкожного ведения.Наиболее распространенным препаратом из этой группы в течение многихдесятилетий был варфарин: антикоагулянт непрямого действия, производноекумарина, подавляющий синтез витамин К зависимых факторов свертываниякрови (II, VII, IX и X) и антикоагулянтных протеинов C и S в печени.Профилактика и лечение варфарином должны сопровождаться регулярнымлабораторнымконтролемсцелевымзначениеммеждународногонормализованного отношения (МНО) в пределах 2,0-3,0.

Риск некроза кожи,артериальных тромбозов очень низкий, описано побочное действие в видеостеопороза, гастроинтестинального дискомфорта и алопеции.Новыепероральныеантикоагулянты(дабигатран,ривароксабан,апиксабан) показали, как минимум, не меньшую, чем НМГ, эффективность впредупреждении ВТЭО после эндопротезирования тазобедренного и коленногосуставов при сходных показателях безопасности [69]. Эти антикоагулянтыявляютсятакжеэффективнойальтернативойварфарину[233].Новыепероральные антикоагулянты выгодно отличаются быстрым началом действия,38коротким периодом полувыведения и предсказуемой фармакокинетикой, имеютограниченный дозозависимый эффект.

Эти свойства снимают необходимостьрутинного мониторинга и усиливают корреляцию между ожидаемыми идействительными концентрациями в плазме крови у пациентов при условииотсутствия значительного нарушения почечной или печеночной функции.Учитываянемалоеколичестворазрешенныхкприменениюантикоагулянтов, единой схемы профилактики ВТЭО при эндопротезированиикрупных суставов не существует. Более того, в текущих рекомендацияхАмериканской академии ортопедических хирургов (AAOS, 2011 г.) указано, что«имеющиеся доказательства неясны относительно того какая стратегия(стратегии) медикаментозной тромбопрофилактики при эндопротезированиитазобедренного и коленного суставов оптимальна или субоптимальна» [267].В Российской Федерации в большинстве случаев для медикаментознойтромбопрофилактикиприданныхвмешательствахприменяютнизкомолекулярные гепарины [12, 21, 25], реже – новые пероральныеантикоагулянты [51].

В одних случаях тромбопрофилактику начинают передоперацией, в других – после вмешательства, продолжительность введенияантикоагулянтов также сильно различается: от 10 до 35 дней.Онкологическиебольные,подвергающиесяэндопротезированиюкрупных суставов, как было сказано выше, имеют дополнительные факторыриска. Рекомендации по профилактике ВТЭО разработаны не только дляортопедических, но и для онкологических больных, что необходимо учитывать.Из особенностей медикаментозной тромбопрофилактики в онкохирургииследует отметить следующее.1.

Все пациенты со злокачественными новообразованиями, подвергающиеся«большим»хирургическимвмешательствамприотсутствиипротивопоказаний в виде активного кровотечения или высокого рискакровотечения, должны получать медикаментозную профилактику НМГили НФГ [149, 240, 247].392. Низкомолекулярные гепарины являются препаратами первого выбора[149, 240, 247].3. Нет данных, позволяющих сделать вывод о предпочтении одного видаНМГ по сравнению с другими [149].4. Нет доказательств в поддержку фондапаринукса как альтернативы НМГ[149].

В США фондапаринукс с целью тромбопрофилактики уонкологических больных не разрешен FDA [240].5. Медикаментозная профилактика должна быть начата за 2-12 ч дооперации[149].Вслучаеиспользованиявовремяоперациинейроаксиальной блокады тромбопрофилактику возможно начинатьпосле операции.6. Использование новых пероральных антикоагулянтов (ривароксабана,дабигатрана, апиксабана) для профилактики или лечения ВТЭО уонкологических больных в настоящее время не рекомендуется вследствиеотсутствия доказательной базы [149, 240, 247].1.3.2.3 Локальный протокол профилактики венозных тромбоэмболическихосложненийВ Российской Федерации с 2003 г. действует приказ Минздрава России№ 233,всоответствиискоторым,дляпрофилактикиВТЭОприэндопротезировании крупных суставов необходимо начать введение либонефракционированного гепарина (НФГ) за 2 ч до операции, либо НМГ – за 12 чдо операции и продолжать инъекции препарата в течение как минимум10 дней [64].В 2009 г.

утверждены «Российские клинические рекомендации подиагностике,лечениюипрофилактикевенозныхтромбоэмболическихосложнений» (в 2015 г. опубликован обновленный вариант) [69]. В 2011 г. насовещании экспертов утверждены «Российские клинические рекомендации попрофилактике венозных тромбоэмболических осложнений в травматологии иортопедии» [67]. Кроме того, существуют многочисленные международные40рекомендации по профилактике ВТЭО, которые регулярно обновляются наоснове данных последних рандомизированных клинических исследований,систематических обзоров и мета-анализов [149, 156, 168, 240, 247].Учитывая многообразие существующих рекомендаций и постоянное ихобновление,представляетсяцелесообразнымразработатьлокальный(утвержденный и действующий в рамках учреждения) протокол профилактикиВТЭО для данной категории больных, который, с одной стороны, непротиворечил бы нормативным документам, а с другой – включал новейшиеданные доказательной медицины.

Необходимость локального стандартапродиктована еще и тем, что в лечебных учреждениях, в которых частоприменяютнейроаксиальныеблокады(спинальнуюилиэпидуральнуюанестезию/анальгезию), должен быть утвержден письменный протокол,устанавливающий порядок действий врача при проведении антикоагулянтнойпрофилактики и терапии, в том числе, в случае выполнения нейроаксиальнойблокады или удаления эпидурального катетера.Особоевниманиеследуетуделитьначалумедикаментознойтромбопрофилактики. В большинстве европейских стран было принятоначинатьтромбопрофилактикупередоперацией,заисключениемнейрохирургических вмешательств. Это было основано на уверованиях в то,что тромбы могут образовываться уже во время операции.

При необходимостиприменения нейроаксиальной блокады профилактическую дозу НМГ вводилиза 12 ч до операции, что позволяло выдержать необходимый промежутоквремени перед блокадой.Научного обоснования такой подход до сих пор не обрел. Напротив, висследовании при эндопротезировании тазобедренного сустава у 1472 больныхс введением дальтепарина за 2 часа до операции по сравнению с началомвведения через 4 часа после вмешательства разницы в частоте ВТЭО не былообнаружено,втовремякакчастотагемотрансфузийвгруппепредоперационного введения была выше [192].

Последующий мета-анализпоказал, что НМГ, введенные за 12 часов до хирургического вмешательства, не41снижали риск развития ВТЭО по сравнению с группой больных, у которыхтромбопрофилактику начинали после операции [326].С учетом этих данных, в более свежих рекомендациях по профилактикеВТЭО предоперационное назначение антикоагулянтов рассматривают как однуиз рекомендаций, а не обязательное требование [156]. Более того, принеобходимости использования во время вмешательства нейроаксиальныхблокад послеоперационное начало тромбопрофилактики имеет доказанныепреимущества с точки зрения снижения риска развития эпидуральнойгематомы [160]. Поэтому приказ № 233 от 2003 г., предусматривающийисключительно предоперационное начало введения антикоагулянтов с цельюпериоперационнойтромбопрофилактики,по-видимому,следуетсчитатьустаревшим, не учитывающим настоятельную необходимость использованиянейроаксиальныхблокадпритравматичныхвмешательствах.Внушаетоптимизм признание российскими экспертами одинаково приемлемым какпредоперационное, так и послеоперационное начало введения антикоагулянтовдля профилактики ВТЭО при эндопротезировании крупных суставов [67, 69].В соответствие с нормативными документами, отечественными имеждународными рекомендациями, общая схема профилактики ВТЭО приэндопротезировании крупных суставов нижних конечностей у онкологическихбольных в НИИ клинической онкологии ФГБУ «РОНЦ им.

Н.Н. Блохина»Минздрава России выглядит следующим образом:1. Медикаментозная профилактика, оптимальная продолжительность – 35 днейс момента операции:а) низкомолекулярный гепарин (эноксапарин, надропарин, дальтепарин,бемипарин) в профилактической дозе, рекомендуемой производителем длягруппы высокого риска, первое введение – через 12-24 ч после вмешательства,затем один раз в день;б) нефракционированный гепарин из-за меньшей эффективности ибезопасностиприменяюттольковтехслучаях,когданевозможно42использование НМГ.

Обычная разовая доза НФГ составляет 5000 МЕ. Препаратвводят подкожно 3 раза в день, первый раз через 12-24 ч после операции.2. Механическая профилактика.Используют противоэмболические чулки дозированной компрессии(функциональный класс подбирается в зависимости от наличия хроническихзаболеваний вен по шкале, рекомендуемой производителем) или эластичноебинтованиеног,котороепроводитсредниймедицинскийперсонал.Механическую профилактику начинают перед операцией и продолжают втечение всего срока госпитализации. Наиболее эффективными способамимеханической профилактики признаны перемежающаяся пневматическаякомпрессия нижних конечностей и венозный насос для стопы, однако покаФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.