Диссертация (Анестезиологическое обеспечение эндопротезирования крупных суставов конечностей у онкологических больных), страница 10

К сожалению, длякупирования умеренной или сильной боли необходимо использовать такиедозы опиоидов, которые неизбежно окажут и побочное действие. К наиболееобщим для данной группы препаратов побочным эффектам относятся седация,депрессия дыхания, кожный зуд, тошнота, рвота, замедление функции ЖКТ,задержка мочеиспускания. Побочные эффекты опиоидов также дозозависимы:риск тошноты возрастает на 0,9%, а рвоты – на 0,3% при увеличениипотребления морфина на каждый 1 мг после операции [250].

Трамадол обладаетменьшим воздействием на моторику ЖКТ, чем морфин [234].К наиболее опасным побочным эффектам относят депрессию дыхания,которая может проявляться в послеоперационный период в виде не толькоурежения частоты дыхания, но и гипоксемии на фоне обычной частотыдыхания. Почти всегда респираторная депрессия сопровождается нарастающейседацией, которая является более ранним и лучшим клиническим индикатором,чем урежение дыхания [242]. Риск депрессии дыхания после введениятрамадола (в эквианальгетических дозах) достоверно ниже, чем после введениядругих опиоидов [260, 331].

Депрессия дыхания описана только у больных спочечной недостаточностью при накоплении метаболитов трамадола [96].Задержка мочеиспускания обусловлена преимущественно центральнымимеханизмами, так как введение налоксона приводит к восстановлению функциимочевого пузыря в 100% случаев [308].56При длительном применении наркотических анальгетиков эффективностьихдействияснижается,чтотолерантностью к опиоидам.традиционнообъяснялиразвивающейсяВ настоящее время известно, что назначениеопиоидов может привести как к опиоидной толерантности (десенситизацияантиноцицептивных путей к опиоидам), так и опиоид-индуцированнойгипералгезии (сенситизация ноцицептивных путей).

Оба этих феноменадостоверно снижают анальгетический эффект опиоидов [92, 124].Для того чтобы максимально точно и индивидуально дозироватьнаркотические анальгетики была создана система анальгезии, управляемойпациентом (РСА), суть которой в том, что больной самостоятельно применяетнебольшие дозы обезболивающего препарата по необходимости. НаиболеечастотерминРСА-анальгезияассоциируетсяспрограммируемымиинфузионными устройствами, содержащими наркотический анальгетик длявнутривенного введения (максимально быстрый эффект).

В последующемпринцип самостоятельного применения пациентом обезболивания расшириликак в выборе анальгетика, так и способа введения (системное, регионарное).Внутривеннаяобезболивание,опиоиднаячемРСА-анальгезиятрадиционныеспособыобеспечиваетвведениялучшееопиоидов.Удовлетворенность пациента выше, хотя потребление опиоидов возрастает, ачастота побочных эффектов (за исключением кожного зуда) и срокигоспитализации остаются такими же [191]. Пациенты, получающие опиоидывнутримышечно, отмечают умеренную или сильную послеоперационную больв два раза чаще, по сравнению с внутривенной РСА-анальгезией [135].ВнутривеннаякруглосуточнойопиоиднаяслужбыРСА-анальгезиялеченияостройболитребуетиорганизациимониторингазапослеоперационными больными. Одни специалисты считают необходимымиспользование постоянного мониторинга оксигенации (пульсоксиметрия) ивентиляции (у больных без ИВЛ) [351].

Однако возникает проблемаограниченной доступности мониторов для всех больных и, в то же время,низкой чувствительности пульсоксиметрии у пациентов, получающих после57операции кислородотерапию (обычная практика во многих странах). Это даетоснование другим экспертам не соглашаться с тем, что пульсоксиметриябольше подходит для определения респираторной депрессии, чем клиническиепризнаки [187].Наиболее действенным способом определения депрессии дыханиясчитается постоянный мониторинг содержания СО2 в крови больного иливыдыхаемом воздухе, хотя для этого также требуется большое количествоследящего оборудования и медицинского персонала.При использовании внутривенной опиоидной РСА-анальгезии послебольших ортопедических вмешательств побочные эффекты со стороны ЖКТ(тошнота, рвота, илеус) развивались у 37%, когнитивные расстройства(сомноленция, головокружение) – 34%, кожный зуд – 15%, задержкамочеиспускания – 16%, депрессия дыхания – 2% больных [353].1.4.4.2 Ненаркотические анальгетикиУчитывая побочное действие опиоидов,методики,направленныенаснижениеихцелесообразно разрабатыватьдозировкиссохранениемэффективного обезболивания.

С этой целью применяют различные сочетанияопиоидов с другими препаратами, обладающими доказанным обезболивающимэффектом, среди которых: нестероидные противовоспалительные препараты(НПВП), парацетамол, нефопам, глюкокортикоиды, антагонисты NMDAрецепторов,мембранныестабилизаторы,α2-агонисты,антидепрессанты,антиконвульсанты, кальцитонин, бифосфонаты, каннабиоиды.

Некоторые изних находят широкое применение в периоперационный период.НПВП – обширная группа препаратов, объединенных общим механизмомдействия, а именно, блокадой фермента циклооксигеназы (ЦОГ) и снижениемсинтеза простагландинов в очаге воспаления или повреждения. Различаютнеселективные НПВП (н-НПВП, ингибируют ЦОГ-1 и ЦОГ-2) и селективныеНПВП (с-НПВП, коксибы, ингибируют только ЦОГ-2).58Дажеоднократныедозын-НПВПэффективныприлечениипослеоперационной боли [131-133]. В крупном мета-анализе 60 РКИ, в которыхизучали опиоид-сберегающее действие парацетамола, н-НПВП и с-НПВП после«больших» хирургических вмешательств выявили, что количество морфинадостоверно снижалось на фоне приёма как н-НПВП – на 10,18 мг (95% ДИ:8,72–11,65), так и с-НПВП – на 10,92 мг (95% ДИ: 9,08–12,77).

Причем, эффектНПВП был достоверно выше, чем действие парацетамола, который позволилснизить потребность в морфине только на 6,34 мг (95% ДИ: 0,53–0,88) [253].В комбинации с опиоидами н-НПВП улучшают обезболивание, снижаютпотребность в наркотических анальгетиках, частоту тошноты, рвоты, седации,но не влияют на частоту депрессии дыхания, задержки мочеиспускания икожного зуда [142, 250].Эффективность различных НПВП при использовании в адекватных дозах(среднихивысокихтерапевтических)неотличается.Выраженностьанальгетического и противовоспалительного действия НПВП в значительнойстепени определяется дозой препарата.

По своей эффективности НПВПпревосходят парацетамол [33].Тем не менее, НПВП, являющиеся полезными анальгетическимидобавками, не могут быть основой при лечении сильной острой боли из-занедостаточного обезболивающего действия.Среди побочных эффектов н-НПВП большое значение имеет нарушениефункции тромбоцитов. По сравнению с плацебо, применение неселективныхНПВП достоверно увеличивает риск тяжелых кровотечений с 0 до 1,7% [142].Например, после эндопротезирования тазобедренного сустава в группеибупрофена риск больших кровотечений был достоверно выше по сравнению сгруппой плацебо (ОШ=2,1) [154].Гастродуоденальные повреждения и кровотечения могут случаться дажепри кратковременном приеме НПВП.

Риск возрастает с увеличением дозыпрепарата, при использовании более 5 дней, у пожилых, а также имеющих язвуЖКТ в анамнезе [327]. После 5 дней приема напроксена и кеторолака у59здоровых пожилых больных язвы при гастроскопии были обнаружены в 20% и31% случаев соответственно [161, 176, 324]. Использование ингибиторовпротонной помпы снижает частоту желудочно-кишечных осложнений.Селективные НПВП эффективны в лечении послеоперационной боли также, как н-НПВП [303], обладают таким же побочным действием на функциюпочек [129], хотя гастроинтестинальные побочные эффекты выраженызначительно меньше [268], а функцию тромбоцитов с-НПВП не угнетают.Рофекоксиб в сравнении с диклофенаком достоверно снижал операционнуюкровопотерю [182].Класс-специфическим осложнением, характерным как для н-НПВП, так идля с-НПВП, считаются тромбоэмболические осложнения.

Особенно высокриск сердечно-сосудистых осложнений (в том числе фатальных) у больных сИБС, перенесших инфаркт миокарда, а также операции на сердце и сосудах(аортокоронарное шунтирование, стентирование). Прием любых НПВПассоциируется с существенным повышением риска гибели пациентов: ОШ дляцелекоксиба составило 2,57 (95% ДИ: 2,15–3,08); для диклофенака – 2,40 (95%ДИ: 2,09–2,80), для ибупрофена – 1,50 (95% ДИ: 1,36–1,67) [167].Кумулятивный мета-анализ 18 РКИ и 11 обсервационных исследований,выполненных к 2001 году, показал, что при применении рофекоксибаотносительный риск развития инфаркта миокарда составил 2,24 (95% ДИ: 1,24–4,02, p=0,007).

Авторы мета-анализа выразили сожаление, что из-за такихпобочных эффектов рофекоксиб был изъят FDA с рынка США только в 2004 г.,а не несколькими годами раньше [209]. Ситуация с целекоксибом выглядит нелучше: в мета-анализе четырех плацебо-контролируемых исследований(n=4422) отношение шансов развития инфаркта миокарда при применениицелекоксибасоставило2,26(95%ДИ:1,0–5,1),шестидругихплацебоконтролируемых исследований (n=12780) – ОШ=1,88 (95% ДИ: 1,15–3,08) [114].Ацетаминофен (парацетамол) – анальгетик и антипиретик, обладающийцентральнымантиноцицептивнымдействием,считаетсяэффективным60адъювантом, позволяющим при регулярном приеме в высокой дозе снизитьпотребность в опиоидах при лечении послеоперационной боли на 20-30% [304].В некоторых исследованиях эффективность парацетамола для внутривенноговведенияпослеразличныхоперацийприравниваюткэффективностикеторолака [362], диклофенака [193] и метамизола [230], хотя по другимданным, его эффективность почти в два раза ниже НПВП [253].Побочные эффекты парацетамола менее выражены, чем у НПВП, и, восновном, ограничены гепатотоксичностью при длительном приеме в большихдозировках.Все бо́льшую популярность в профилактике и лечении острой ихронической боли завоевывают антагонисты NMDA-рецепторов.