Диссертация (Анестезиологическое обеспечение эндопротезирования крупных суставов конечностей у онкологических больных), страница 6

Тщательные исследования31показали, что, в отличие от опухолевых клеток, радиация не повреждалаэритроциты, так как эти красные тельца не содержат ядер.Трансфузию облученных аутоэритроцитов без побочных эффектовописывают более чем у 700 пациентов [341]. Накопленные экспериментальныеи клинические данные позволяют рекомендовать облучение аутоэритроцитов вдозе 50 Гр в качестве рутинной практики при применении ИАРЭ уонкологических больных во многих Европейских онкологических центрах[208]. При сочетании лейкоцитных фильтров и облучения из пакета саутоэритроцитами удаляются все активные опухолевые клетки [292].Обаэтихметодасущественнозамедляютпроцессвозвратааутоэритроцитов больному, что недопустимо при одномоментной кровопотере,превышающей 1-2 ОЦК, когда нет времени для фильтрации аутоэритроцитовсквозь лейкоцитные фильтры или их облучения.

В таких случаях рискгематогенного метастазирования не принимают в расчет ввиду реальной угрозысмерти пациента от кровопотери уже на операционном столе, в то время какпольза от применения ИАРЭ вполне ощутима. Опыт ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» Минздрава России показал, что при внезапных, одномоментныхкровопотерях в объеме 1-8,5 ОЦК использование ИАРЭ позволяло снизитьчастоту развития острого ДВС-синдрома с 15% до 3%, уменьшить срокипродленной ИВЛ в среднем на 2 суток, продолжительность лечения вотделении реанимации в 2 раза, раннюю послеоперационную летальность с17,8% до 5,4% [8, 16, 46].Впервоначальныхинструкцияхкаппаратам«CellSaver»ирекомендациях по аутогемотрансфузии использование метода ИАРЭ у больныхсо злокачественными новообразованиями было противопоказано [95].

Впоследние 10-15 лет, все чаще появляются проспективные исследования, идаже обзоры больших серий наблюдений, посвященные применению ИАРЭ вразныхобластяхонкохирургии.Вчастности,полученыданные,свидетельствующие о безопасности применения метода при онкоурологическихи онкогинекологических вмешательствах [94]. В 2008 г. в Великобритании32показания к ИАРЭ были расширены: в список операций, допускающихиспользование ИАРЭ, включили радикальную простатэктомию и цистэктомию(у онкологических больных) с обязательным применением лейкоцитныхфильтров [200].Несмотря на существующие риски, в совсем свежих руководствах поинтраоперационному отмыванию эритроцитов (2014 г.) наличие у пациентазлокачественного новообразования не упоминается даже в относительныхпротивопоказаниях к использованию метода [167]. По-видимому, решение овозможностиИАРЭуонкологическихбольныхдолжноприниматьсянепосредственно лечащим врачом, обязательно с учетом типа новообразованияи предстоящего вмешательства.5.

Реинфузия дренажной кровизлокачественныхновообразованийпосле вмешательств по поводубезотмыванияэритроцитовииспользования лейкофильтров или облучения противопоказана.Какой же способ сбережения крови не противопоказан у онкологическихбольных?В последние годы все более популярными становятся медикаментозныеспособыограниченияпериоперационнойкровопотерииаллогеннойгемотрансфузии. На сегодняшний день наиболее эффективным и экономическицелесообразным считается применение транексамовой кислоты, что доказано вкрупнейшем исследовании, включающим данные из 510 госпиталей США собщим количеством 872416 больных, которым выполнили эндопротезированиетазобедренного или коленного суставов. Сравнительный ретроспективныйанализ показал, что среди пациентов получивших транексамовую кислоту, посравнению с теми, кому ее не вводили, частота аллогенной или аутологичнойгемотрансфузиисоставила7,7%против20,1%;тромбоэмболическихосложнений – 0,6% против 0,8%; острой почечной недостаточности – 1,2%против 1,6%; комбинированных осложнений – 1,9% против 2,6%, р<0,01.Авторы исследования считают, что наиболее эффективная и безопаснаядозировка транексамовой кислоты составляет 2000 мг [290].33Отечественныеортопедытакжевысокооцениваютдостоинствапрепарата: Р.М.

Тихиловым и соавт. была разработана медицинская технологияпо применению транексама при первичном и ревизионном эндопротезированиитазобедренного сустава [74].1.3.1.3 РезюмеПрогнозироватьпредстоящуюкровопотерювесьмасложно.Приэндопротезировании крупных суставов она может быть значительной,требующейпереливаниякомпонентовкрови,связанногосрискомвозникновения различных осложнений, что очень нежелательно, особенно уонкологических больных. Использование некоторых методов сбережения кровиу онкологических больных ограничено или даже противопоказано.Следует определить роль аппаратной реинфузии собственных отмытыхэритроцитов и применения транексамовой кислоты в снижении частотыпереливания донорских компонентов крови в онкоортопедии. Особый интереспредставляет изучение влияния выбранных способов обезболивания на объемкровопотери и частоту трансфузии донорских компонентов крови.1.3.2 Венозные тромбоэмболические осложнения1.3.2.1 Эпидемиология и факторы риска венозных тромбоэмболическихосложненийВторой по частоте причиной смерти онкологических больных являютсявенозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО), к которым относяттромбоз глубоких вен (ТГВ), подкожных вен (тромбофлебит) и тромбоэмболиюлегочных артерий (ТЭЛА) [222].

Двухлетняя совокупная частота ВТЭО уонкологическихбольныхсоставляет0,8-8%[247].Больныесозлокачественными опухолями, получающие химиотерапию, имеют 7-кратныйриск развития ВТЭО по сравнению с неонкологическими пациентами [247].34Риск развития ВТЭО зависит от многих факторов, многие из которыхсвязаны с основным заболеванием (таблица 2).Таблица 2 – Факторы риска и биомаркеры тромбозов, ассоциированных сракомСвязанные сракомПервичнаялокализацияСвязанные слечениемХимиотерапияСтадия развитияопухоли (большестадия – вышериск)Гистологияопухоли (рисквыше приаденокарциноме,чемплоскоклеточномраке)Время послепостановкидиагноза(наибольшийриск в первые 36 мес)Препараты,подавляющиенеоангиогенез––––ГормональнаятерапияСвязанные спациентомУвеличение возрастаКоличествотромбоцитов(≥ 350 *109/л)Раса (выше уКоличествоафроамериканцев,лейкоцитовниже у азиатско(> 11 *тихоокеанской расы)109/л)СопутствующиеУровеньзаболеваниягемоглобина(инфекция,(< 10 г/дл)заболевания почек,легких, артериальныетромбозы)Препараты,стимулирующиеэритропоэзОжирениеТрансфузиикомпонентов кровиВенозныетромбоэмболическиеосложнения ванамнезеВрожденныетромбофилииУстановленныевенозные катетеры,фильтрыЛучевая терапияПродолжительностьоперации свыше 60минБиомаркеры–––––––35Риск рецидивов ВТЭО у онкологических больных в 3 раза выше посравнению с неонкологическими пациентами с выявленными ВТЭО, оннаибольший в первые несколько месяцев после постановки диагноза, однако,сохраняется в течение многих лет после первого эпизода симптомноговенозного тромбоза.Одним из наиболее важных факторов, способствующих развитию ВТЭО уонкологическихбольных,можетбытьиспользованиецитотоксическихпрепаратов.

Существуют, как минимум, 4 механизма, лежащих в основеповышения риска тромбозов при химиотерапии: 1) острое повреждениесосудистой стенки; 2) неострое повреждение эндотелия; 3) уменьшениеестественных ингибиторов коагуляции (снижение уровня С и S протеинов илиантитромбина III); 4) активация тромбоцитов.Воздействие ионизирующей радиации при лучевой терапии приводит кдополнительному повреждению сосудистой стенки и возникновению медленнопрогрессирующей воспалительной реакции с отеком эндотелия, активациейсистемы гемостаза.

В результате, в зоне облучения происходят изменениясосудов: от расширения калибра и извитости основных и коммуникантных вендо полного или частичного блока магистральных вен. Локальные нарушениякровотока связаны не только с прямым лучевым повреждением сосудов, но и сих сдавлением извне в случае развития лучевого фиброза тканей.При ортопедических вмешательствах венозные тромбоэмболическиеосложнения могут быть связаны с дегидратацией организма, повреждениемтканей и сосудов во время операции, использованием гемостатического жгута,недостаточным обезболиванием, иммобилизацией. Особую роль играютместные нарушения: сдавление вен опухолью, гематомой или вследствие отекаконечности [64, 67, 69, 156, 168, 205, 267].После эндопротезирования крупных суставов у ортопедических больныхчастота тромбоза глубоких вен нижних конечностей существенно различается взависимости от наличия или отсутствия медикаментозной профилактики.