Диссертация (Анестезиологическое обеспечение эндопротезирования крупных суставов конечностей у онкологических больных), страница 42

При необходимости дополнительного введения в помпу наркотического264анальгетика фентанила, лечащий врач должен обратиться в отделениеобезболивания.Приготовление обезболивающей смеси. Заправка помпы.Стандартная обезболивающая смесь состоит из растворов: наропина 2мг/мл (0,2%), адреналина 2 мкг/мл и фентанила 2 мкг/мл. Чтобы составитьтакую смесь для заправки в помпу, набирают в шприц объемом 50 мл: наропин 0,2 % – 47,0 мл; фентанил 0,005 % – 2,0 мл; адреналин – 0,01% – 1,0 мл т.е. разведенного 1:10!Для получения 0,01% раствора адреналина к 1 мл (1 ампуле)официнального 0,1% раствора адреналина добавляют 9 мл 0,9% растворахлористого натрия. После этого берут только 1 мл полученного разведенного1:10 раствора и добавляют в шприц объемом 50 мл.Уделите особое внимание приготовлению обезболивающей смеси.Проверьте надписи на ампулах, правильность дозировки! Обратите вниманиена рекомендацию предварительно разводить 1:10 ампульный растворадреналина!Запрещается вводить в помпу компоненты обезболивающей смесираздельно, без предварительного смешивания в шприце! Это может привести кнеравномерномупоступлениювэпидуральноепространствоконцентрированных растворов и передозировке препаратов!4.

Наблюдение за больным с эпидуральным катетеромПЭА в условиях хирургических отделений проходит под наблюдениеммедицинского персонала этих отделений, прежде всего, лечащего врача.Необходимое наблюдение заключается в:периодическом измерении артериального давления, частота которогоопределяется состоянием больного, но не реже, чем сразу после поступления265больного в хирургическое отделение с работающей помпой; повторно через 1час и затем один раз в 6 часов; на следующие сутки измерение АД должнобыть не реже 2 раз в сутки;оценке качества обезболивания;ежедневном осмотре и пальпации области выхода эпидуральногокатетера на кожу;оценке состояния помпы и скорости ее опорожнения.Результаты наблюдения врач вносит в историю болезни и скрепляет своейподписью.Особое внимание следует уделить жалобам пациента на боль в областипоясницы или места выхода катетера на кожу, воспалительным изменениямкожи в месте пункции, жалобам на слабость и парестезии в нижнихконечностях, внезапной задержке мочи! При развитии слабости в обеихнижнихконечностях,следуетнемедленновызватьанестезиолога-реаниматолога! Может потребоваться срочная консультация нейрохирурга!Как правило, ПЭА проводят в течение 2-3 суток, после чего переходят насистемную анальгезию.

В исключительных случаях, после консультациианестезиолога-реаниматолога,возможноприменениеПЭАсверхустановленного срока (3-4 суток), что должно быть отражено в историиболезни. Доказано увеличение риска осложнений при нахождении катетера вэпидуральном пространстве более 4 суток!Контроль эффективности обезболивания основан на 2 ориентирах:качестве анальгезии и величине АД (не должно быть клинически значимойгипотонии, т.е. систолическое АД, как правило, не ниже 90-100 мм рт. ст.)Недостаточная анальгезия, как правило, обусловлена недостаточнойскоростьювведенияобезболивающейсмесии/илинеадекватнымрасположением эпидурального катетера (в том числе, слишком большой зоной266операции и/или дренажами, особенно, введенными в грудную полость). Принедостаточной анальгезии следует:1.

Проверить работу помпы (насколько уменьшается объём содержащегося вней лекарства и в течение какого времени).2. Если помпа работает нормально, ввести дополнительные анальгетики(промедол, трамал, тексамен, ксефокам, кеторол, кетонал, перфалган и т.п.)внутривенно или внутримышечно.3. Обсудить проблему с анестезиологом-реаниматологом.5. Предостережения и возможные осложненияПри правильном применении метода ПЭА, осложнения редки. Наиболееопасные – крайне редки, но о них необходимо помнить, поскольку онитребуют неотложных лечебных мер. Чаще всего можно встретиться сартериальной гипотензией.

Эпидуральная анальгезия с применением местногоанестетика, в особенности на грудном уровне, создает дозированнуюсимпатическую блокаду – главный лечебный фактор метода ПЭА. Снижаетсятонус периферических кровеносных сосудов, улучшается кровоснабжениеорганов и тканей. В этих условиях организм пациента становится особенночувствительным к дефициту объема циркулирующей крови, тенденция ккоторому вообще характерна для послеоперационного периода.

Поэтому, принедостаточной послеоперационной инфузионной терапии создаются условиядля артериальной гипотензии, профилактика и лечение которой в большинствеслучаев состоит в коррекции объема и состава вводимых растворов. Развитиеартериальной гипотензии может быть признаком послеоперационногокровотечения!При резком снижении артериального давления следует:1.Отключить помпу (результат отключения скажется только черезнесколько десятков минут!).2672.Ввести внутривенно эфедрин (1 мл 5% раствора развести до 20 мл 0,9%раствором хлористого натрия и вводить по 2 мл дробно, контролируя АД) илимезатон (0,5 мл 0,1% р-ра развести до 20 мл 0,9% раствором хлористого натрияи вводить по 0,5 мл дробно, контролируя АД).Допустимо ввести эфедрин 5% – 0,5-1,0 мл или мезатон 0,1% – 0,5 млподкожно с более медленным результатом.3.Начатьрастворов:либобыстрое(струйное)внутривенноепереливаниесолевыхраствора Рингера, стерофундина изотонического, ионостерила,0,9% р-ра хлористого натрия.

Еще лучший эффект дает быстроепереливаниесинтетическихколлоидныхплазмозаменителей:волювена,тетраспана, волюлайта, гелофузина и т.п.4.Вызвать дежурного анестезиолога-реаниматолога.Остраязадержкамочи.Результатпарасимпатикотонии.Можетпроходить бессимптомно (без жалоб больного). Лечение – катетеризациямочевого пузыря. Следует иметь в виду, что затруднения с мочеиспусканием вположении лежа – частая послеоперационная проблема у мужчин, независящая от метода обезболивания.

Острая задержка мочи, хотя и редко,может быть признаком развивающейся патологии спинного мозга!ВоспалениеВоспалительныевобластиизменениястояниякоживэпидуральногоместевыходанакатетера.поверхностьэпидурального катетера служат сигналом к его немедленному удалению.Существует риск крайне редкого, но опасного для жизни осложнения –эпидурального менингита или абсцесса! Признаки эпидурального менингитаили абсцесса – сильная боль в области пункции эпидурального пространства,парестезии, нижний парапарез, лихорадка, лейкоцитоз.

Необходима срочнаяконсультация нейрохирурга и МРТ.Эпидуральнаягематома.Оченьредкоеиоченьопасное,инвалидизирующее осложнение. Под этим диагнозом понимают кровотечениев эпидуральное пространство со сдавлением спинного мозга. Сдавливающие268спинной мозг гематомы всегда возникают на фоне гипокоагуляции любогопроисхождения. Следует иметь в виду, что образование сдавливающейэпидуральной гематомы возможно не только во время эпидуральной пункциии катетеризации, но и в результате удаления эпидурального катетера, какправило, на фоне гепаринотерапии (гепаринопрофилактики). Основная мерапрофилактикиэпидуральный–пунктироватькатетерможноэпидуральное пространствонераньшепрекращенияиудалятьдействияантикоагулянта (10-12 часов после последней инъекции «профилактической»дозы низкомолекулярного гепарина или 5 часов после введения простогогепарина).Небольшие «гематомки» часто возникают при пункции и катетеризацииэпидурального пространства и люмбальной пункции из-за случайногоповреждениявенозногосплетенияэпидуральногопространства.Принормальной свертываемости крови кровотечение быстро останавливается итакие «гематомки» не опасны.Признаки эпидуральной гематомы – сильная боль в области пункцииэпидурального пространства, парестезии, нижний парапарез, параплегия.Необходима срочная консультация нейрохирурга и МРТ.

Показана срочнаядекомпрессионная ламинэктомия.6. Контроль проведения ПЭА в хирургических отделениях НИИ КОС момента перевода больного из палаты пробуждения или отделенияреанимации в хирургическое отделение ответственность за дальнейшеепроведение ПЭА переходит к тому врачу хирургического отделения, которыйпринял пациента с эпидуральным катетером.Передача больного оформляется в виде краткого передаточногоэпикриза и скрепляется подписями передающего врача анестезиологареаниматолога и принимающего врача-хирурга. Как правило, принимаетпациента и в дальнейшем контролирует проведение ПЭА лечащий врач269больного, который в обязательном порядке передает наблюдение за пациентомввечернее,ночноевремяивыходныеднидежурномуврачупосоответствующему хирургическому отделению.На лечащего врача возлагается ответственность по ежедневномуконтролю состояния эпидурального катетера и инфузионной помпы, а такжеудаление катетера из эпидурального пространства с соответствующей записьюв истории болезни.Вслучаенеобходимостидозаправкиинфузионнойпомпыанальгезирующей смесью, заявка в отделение обезболивания на фентанилделается в установленном порядке.

Лечащий (дежурный) врач заправляетинфузионнуюпомпуанальгезирующейсмесью,затемвноситсоответствующую запись в историю болезни, скрепляя её своей подписью.Удаление катетера из эпидурального пространства заключается в вытягиваниикатетера, обработке места пункции антисептиком (спиртом, хлоргексидином)и заклеивании его на два часа стерильной марлевой салфеткой. Необходимоосмотреть катетер после извлечения, обращая внимание на его целостность ичистоту.Круглосуточную консультативную поддержку проведения ПЭА вхирургических отделениях НИИ КО осуществляет отделение анестезиологии иреанимации.

Консультацию и помощь в проведении ПЭА можно получить удежурного анестезиолога (связь по «мультитону»).В дневное время также:Ответственный за раздел послеоперационного обезболивания:старший научный сотрудник отделения анестезиологии и реанимации РоманВладимирович Гаряев тел. 8-910-484-5492.Заведующий отделом анестезиологии и реаниматологии Евгений СоломоновичГоробец тел.

499-324-9124 или 8-903-725-2197.270271272273274ПРИЛОЖЕНИЕ 2Протокол блокады периферических нервов275ПРИЛОЖЕНИЕ 3276.