Диссертация (Анестезиологическое обеспечение эндопротезирования крупных суставов конечностей у онкологических больных), страница 5

Ревизионные вмешательства на тазобедренном суставе могутсопровождаться еще большей кровопотерей – до 3300 мл за первые сутки [35,48, 70, 295].Приреконструктивныхоперацияхнаколенномсуставеинтраоперационная кровопотеря невелика: 150-250 мл, что связано сприменением кровоостанавливающего жгута, однако в послеоперационныйпериод кровопотеря по дренажам может достигать 1500 мл [22, 29, 48, 73, 311].Таким образом, общая периоперационная кровопотеря при эндопротезированииколенного сустава колеблется в пределах 450-1750 мл [35, 166, 258, 296, 311,316].Общаякровопотеряэндопротезированииприплечевогонеосложненномсуставапервичномсоставляет374тотальном(50-1000)мл,осложненном – 450 мл (50-2000) мл, неосложненном однополюсномэндопротезировании – 200 мл (50-500) мл, ревизионном или осложненномоднополюсном эндопротезировании – 325 мл (50-600) мл [262].Кроме видимой, а потому учтенной кровопотери, объем «скрытой»кровопотери при ортопедических вмешательствах, по некоторым данным,может составлять половину всей кровопотери, что увеличивает истиннуюкровопотерю в два раза по сравнению с учтенной [152, 162, 296, 317].Немалая кровопотеря требует возмещения, в том числе, с помощьюпереливания компонентов крови.

Наибольшая частота переливания донорскихкомпонентов крови отмечается при эндопротезировании тазобедренного (в 2144% случаев [291, 347]) и коленного суставов (в 11-38% случаев [105, 166, 177,277, 278, 347]), несколько меньше при эндопротезировании плечевого сустава(в 7,4-25% случаев [83, 175, 262, 313], в отдельных исследованиях – до 43%случаев [164]).Успешное прогнозирование предстоящей кровопотери и гемотрансфузиимогло бы значительно оптимизировать предоперационную подготовку, а такжесэкономить значительные ресурсы.27Проблеме выявления предикторов кровопотери и гемотрансфузии приэндопротезировании крупных суставов посвящено немало исследований.Независимо от вида эндопротезирования, в качестве наиболее постоянногопредикторагемотрансфузииотмечаютпредоперационныйуровеньгемоглобина.

При его значении менее 13 г/дл риск переливания эритроцитоввыше в 4-5 раз, чем при гемоглобине более 13 г/дл [6, 104, 164, 166, 177, 206,217, 225, 259, 262, 309, 313]. Вторым по важности фактором риска являетсявысокий объем кровопотери [175, 283, 296].Средиостальныхпредикторов гемотрансфузииотмечаютвозрастбольного свыше 65 лет [83, 164, 177, 277], ревизионное эндопротезирование вотличие от первичного [6, 83, 104, 164, 177], снижение веса больного [6, 309],женский пол [164], увеличение продолжительности операции [83, 309], наличиесопутствующих заболеваний [83, 313].

Есть сообщения о снижении объемакровопотери при использовании регионарного обезболивания, по сравнению собщим [6, 25, 38, 267, 383].Одновременно немало исследователей указывают на отсутствие связимежду дополнительными факторами риска и вероятностью гемотрансфузий[166, 175, 206, 259, 262, 278].1.3.1.2 Проблемы аллогенных гемотрансфузий и методы сбережения кровиПереливание аллогенных компонентов крови (являющееся, по сути,трансплантацией чужеродной ткани) – далеко не безопасное вмешательство,сопряжённое с риском развития различных трансфузионных реакций иосложнений неинфекционного (иммунные, метаболические, гемодинамические,синдром массивной гемотрансфузии, нарушения технологии заготовки,хранения, транспортировки и т.д.) и инфекционного генеза.Снижение количества или отказ от переливания аллогенных компонентовкрови особенно важны у онкологических пациентов.

Доказанным является фактиммуносупрессивногореципиента.воздействияВызваннаяаллогемотрансфузийилиусиленнаянаорганизмтрансфузией28иммуносупрессия/иммуномодуляция может оказать негативное влияние нарезультаты лечения онкологических больных [15, 137, 329, 348] и/или статьпричиной роста частоты гнойно-септических осложнений, в том числе, приэндопротезировании крупных суставов [104, 185, 213].Получены данные, что переливание не только донорских, но исобственныхкомпонентов(илицельной)кровиспособнывызыватьиммуносупрессию с сокращением безрецидивного периода и выживаемости уонкологических больных [15, 171, 172, 271, 348, 350].Таким образом, необходимо отказываться от гемотрансфузий илисокращать их количество.

Совокупность методов и принципов, направленныхна максимальное сбережение собственной крови оперируемого больного иснижение частоты аллогенных гемотрансфузий, объединены в понятие«бескровная хирургия» [26]. Следует отметить, что ни одна отдельно взятаяметодика не позволяет гарантированно отказаться от переливания донорскихкомпонентов крови, это возможно только при реализации комплекснойпрограммы бескровной хирургии. С учетом особенностей онкологическихпациентов, перечисленных ниже, применение некоторых способов сбережениякрови может быть весьма затруднительно или даже противопоказано вонкоортопедии.1. Возможность предоперационной заготовки собственной крови или еекомпонентов у данной категории больных серьезно ограничена из-запроведения предоперационной химиотерапии, сопровождающейся анемией.Кроме того, затягивание сроков хирургического вмешательства на недели всвязи с заготовкой аутокрови также нецелесообразно ввиду высокого рискаметастазирования.2.Некоторыеавторыэритропоэз-стимулирующихвыступаютпрепаратовпротиврутинного(ЭСП)дляприменениякоррекциипредоперационной анемии у онкологических больных ввиду увеличениявероятности развития венозных тромбоэмболических осложнений: в одноммета-анализе относительный риск (ОР) составил 1,69, 95% ДИ: 1,27–2,24 [337];29в другом – ОР=1,57, 95% ДИ: 1,10–2,26 [238].

Активно изучаются вопросыбезопасности использования ЭСП у онкологических больных с точки зренияобщейибезрецидивнойвыживаемости. Полученные результатыпоканеоднозначны. В двух мета-анализах выявлено увеличение смертности(ОР=1,17, 95% ДИ: 1,06–1,30; ОР=1,15, 95% ДИ: 1,03–1,29) и ухудшение общейвыживаемости (ОР=1,06, 95% ДИ: 1,00–1,12), связанные с применением ЭСП[337], в одном мета-анализе такой взаимосвязи не обнаружено [238].В действующих рекомендациях Европейского общества медицинскойонкологии (ESMO) указано, что использование ЭСП «должно быть тщательнопересмотреноубольныхсвысокимрискомразвитиявенозныхтромбоэмболических осложнений, таких как … хирургическое вмешательство,длительная иммобилизация или ограничение подвижности …» [312].3.Методикаостройнормоволемическойгемодилюции(ОНГ)противопоказана больным с исходной анемией и гиповолемией, что частовстречается у онкологических больных перед операцией.

Кроме того, заборкрови на фоне только что выполненной регионарной блокады чреват развитиемтяжелой артериальной гипотензии.Повседневное использование метода ограничивают и организационныепроблемы. Проспективное эпидемиологическое обсервационное Европейскоеисследование показало, что при тотальном эндопротезировании тазобедренногои коленного суставов из 3996 больных 69% получили трансфузию эритроцитов,среди них в 50% случаев использовали только собственную кровь, в 37% –только аллогенные компоненты крови, в 13% – ауто- и аллогенные. Почти всяперелитая собственная кровь была заготовлена с помощью предоперационногозабора и только у 1% (!) больных собрана с помощью ОНГ [307].

Причинатакого крайне низкого процента применения ОНГ, по мнению E.M. Keating, втом, что методика требует больших затрат времени и интенсивноголабораторного контроля, в то время как многие ортопедические вмешательствавыполняют все быстрее, поток операций не позволяет откладывать их началодля предоперационного забора крови [217].304.

Особенности применения метода интраоперационной аппаратнойреинфузии отмытых аутоэритроцитовподробнее.Уонкологических(ИАРЭ) необходимо рассмотретьбольныхИАРЭможетспособствоватьувеличению риска гематогенного метастазирования опухолевых клеток. Кнастоящему времени доказано, что при вмешательствах по удалениюзлокачественныхновообразованийколичествоживых,способныхкпролиферации опухолевых клеток в 1 л аспирированной в резервуар аппарата«Cell Saver» крови может достигать 107 [171, 174]. Последующее отмываниеэритроцитов не в состоянии удалить эти клетки, так как их размер, зачастую,сопоставим с размером эритроцитов, поэтому в пакете с отмытымиаутоэритроцитами также обнаруживают опухолевые клетки [8, 16, 171-174, 213,323, 334, 348]. Существуют только два метода защиты пациента от этих клеток:использование лейкоцитных фильтров и гамма-облучение.Лейкоцитные фильтры (с порами диаметром 8-10 мкм) значительноснижаютнагрузкуопухолевымиклетками,чтобылопоказаноэкспериментально in vitro [144, 261, 289, 334, 338].

Однако в последующихклинических исследованиях опухолевые клетки были обнаружены и послепрохождения крови через лейкоцитные фильтры [170, 289, 357], причем, онисохраняли жизнеспособность. С учетом полученных результатов, мнения поповоду эффективности использования лейкоцитных фильтров разделились:одни авторы считают, что данные устройства снижают нагрузку организмабольного опухолевыми клетками в достаточной степени, так как, частотагематогенного метастазирования при использовании ИАРЭ с лейкофильтраминевозрастала[144].Другиеутверждают,чтоихиспользованиеуонкологических больных небезопасно [170, 171, 174].Гамма-облучениеотмытыхаутоэритроцитоввдозе50Гр(продолжительность процедуры 6-15 мин., используют специальные пакеты)гарантирует полное уничтожение любых опухолевых клеток в отмытыхэритроцитах. В единичных после облучения опухолевых клетках признаковметаболизма ДНК не находили [170, 171, 334].