Диссертация (Анестезиологическое обеспечение эндопротезирования крупных суставов конечностей у онкологических больных), страница 2

Нейроаксиальные блокады способны обеспечитьнадежное и продолжительное обезболивание [57]. Есть убедительные данные отом, что нейроаксиальные блокады при эндопротезировании тазобедренногоили коленного суставов позволяют снизить операционную кровопотерю,8частоту тромбозов вен у пациентов без медикаментозной тромбопрофилактики,хотя не влияют на частоту венозных тромбоэмболических осложнений у техбольных, которым назначают медикаментозную тромбопрофилактику [267].Одним из серьезных недостатков нейроаксиальных блокад являетсячастое развитие артериальной гипотензии, связанной с симпатическойблокадой,котораяможетбытьособенноопаснапривозникновениизначительной или массивной кровопотери, а также в послеоперационныйпериод в палате хирургического отделения.Односторонняя спинальная анестезия способна, в некоторой степени,нивелировать нежелательные гипотензивные эффекты, однако данный способтребует большего количества времени на выполнение, имеет меньшуюпродолжительность действия в связи со сниженными дозировками [34, 36, 43,79].

Кроме того, ни один из вариантов спинальной анестезии не в состоянииобеспечить адекватное послеоперационное обезболивание.Продленную эпидуральную анальгезию отечественные анестезиологиприменяют исключительно в условиях отделения реанимации в течение 12-24часов с удалением эпидурального катетера перед переводом больного вхирургическое отделение [55]. Британские эксперты, авторы Оксфордскогосправочникапоанестезии,полагают,чтопослеэндопротезированиятазобедренного сустава эпидуральная анальгезия полезна до трех дней, а больпосле эндопротезирования коленного сустава может быть еще болеепродолжительной и чрезвычайно интенсивной [59].

Вряд ли каждый пациент,перенесший эндопротезирование суставов, имеет возможность находиться вотделении реанимации такое продолжительное время лишь для проведенияадекватного обезболивания.Главным недостатком нейроаксиальных блокад является риск развитияэпидуральной гематомы, приобретающий особую актуальность в условияхобязательнойбольных,медикаментознойпосколькувосноветромбопрофилактикиразвитияданногоуортопедическихосложнениялежитгипокоагуляция любой этиологии. Кроме того, при продленной эпидуральной9анальгезиинельзяисключитьвозможностьприсоединенияинфекцииэпидурального пространства ввиду наличия в нем инородного тела –эпидурального катетера.Альтернативой нейроаксиальным блокадам служит общая анестезия, кбесспорным плюсам которой можно отнести комфорт пациента, надежный иуправляемый контроль основных жизненно-важных функций больного,идеальные условия для работы хирурга.

Главной проблемой общей анестезиисчитается ненадлежащее обезболивание. Болевые импульсы из операционнойраны, устремляющиеся к центральной нервной системе, во время наркоза могутбыть блокированы только частично, с помощью введения наркотическиханальгетиков, причем в больших дозах, неизбежно оказывающих выраженноепобочное действие (угнетение сознания, дыхания, ваготония, парез кишечника,тошнота, рвота).

Продолжительная стимуляция центральных нервных структурболевыми импульсами приводит к гиперсенсибилизации задних рогов спинногомозгаспоследующейихстойкойдеполяризациейиразвитиемпослеоперационного и даже хронического болевого синдрома [53, 54].Таким образом, общая анестезия или используемые в отечественнойпрактике варианты нейроаксиальных блокад – это всего лишь доступныеспособыинтраоперационногообезболивания,нерешающиепроблемпослеоперационной анальгезии. При эндопротезировании крупных суставов ихможноприменятьтольковкомплексеснадежнойсистемойпослеоперационного обезболивания, которой никоим образом не можетсчитаться традиционное внутримышечное введение различных анальгетиков«по требованию» пациента [44, 52, 54, 58].В странах с развитой медициной методом выбора при обезболиванииданныхопераций,какуказановсоответствующихЕвропейскихиАмериканских протоколах, служат продленные блокады периферическихнервов в комбинации с общей или спинальной анестезией [180, 297].

Несмотряна накопленный внушительный опыт, остается неясной тактика примененияпериферических блокад. При эндопротезировании тазобедренного сустава10используют как блокаду поясничного сплетения, так и бедренного нерва вкомбинации с седалищным нервом. При эндопротезировании коленногосустава в основном применяют изолированную блокаду бедренного нерва,иногда к ней добавляют однократную или продленную блокаду седалищногонерва, реже используют местную инфильтрационную или внутрисуставнуюанестезию [85, 99, 106, 116, 120, 130, 153, 180, 194-199, 203, 204, 210, 216, 223,236, 242, 249, 257, 301, 336]. Существенно различаются объемы и концентрацииприменяемых местных анестетиков, а также продолжительность использованияпроводниковых блокад.В Российской Федерации уровень применения проводниковых блокадостается крайне низким, что связано с малым количеством специалистов,владеющих этими методами, пробелами в теоретическом и практическомобучении, недостаточным материально-техническим оснащением.

Тем неменее, эти способы регионарного обезболивания уже сейчас могут составитьдостойную альтернативу эпидуральной анальгезии, не лишенной серьезныхнедостатков и редких, но весьма тяжелых, осложнений, а при вмешательствахна верхних конечностях стать основой анальгезии, поэтому исследования вобласти проводниковых блокад, несомненно, актуальны.Степень разработанности темы исследованияМногочисленные работы, посвященные проблемам обезболивания приэндопротезирования крупных суставов конечностей, касаются, главнымобразом, больных ортопедического профиля, то есть, пациентов пожилого истарческого возраста с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, частоимеющих сопутствующую патологию системы кровообращения и дыхания,эндокринные нарушения.

Эндопротезирование крупных суставов и сегментовконечностей у онкологических больных выполняют в сотни и даже тысячи разреже, чем в ортопедии, контингент больных существенно отличается отортопедических, публикации по этой тематике единичны, данные разрозненны.Как утверждает H. Kehlet, один из самых авторитетных ученых в областиисследованияпроблемпериоперационногопериода,оптимальное11обезболиваниедолжнобытьмультимодальным,ориентированнымнаспецифику хирургического лечения и индивидуальным для пациента [220].

Сучетомданногоподходанеобходимосистематизироватьданныепоэндопротезированию крупных суставов у онкологических больных, изучитьособенности течения периоперационного периода, выявить основные различияэндопротезирования крупных суставов по онкологическим и ортопедическимпоказаниям, а также усовершенствовать методики обезболивания.Уровень послеоперационного обезболивания по-прежнему остаетсянедостаточным даже в странах с развитой медициной. Назначение анальгетиковпри возникновении боли у пациента не удовлетворяет современным взглядам.В последние годы общепризнанным считается мультимодальный подход кпрофилактикеилечениюостройболи,основанныйнакомбинацииафферентной блокады болевых импульсов и планового системного назначенияанальгетиков с различными механизмами действия.К сожалению, в нашей стране продленная эпидуральная анальгезия вусловиях хирургических отделений возможна теоретически, но не выполняетсяврачами в повседневной практике из-за отсутствия медицинских (наличиенадежной методики), технических или организационных решений.

Этоприводит к тому, что после удаления эпидурального катетера и переводабольного в палату хирургического отделения, болевой синдром нарастает,плохо поддается лечению системными анальгетиками, создает риск развитияосложнений, препятствует мобилизации и реабилитации больного.Остается неизученной возможность раннего вставания и хожденияпациента в условиях продленной эпидуральной анальгезии.У пациентов с противопоказаниями к эпидуральной анальгезии или вслучае возникновения технических сложностей, афферентную блокаду можнобыло бы обеспечить с помощью проводниковой анальгезии. Однако, несмотряна десятки предложенных способов проводниковых блокад, на практике ихиспользуют лишь в единичных лечебных учреждениях.12Таким образом, необходимо повысить качество анестезиологическогообеспеченияэндопротезированияонкологическихкрупныхсуставовконечностейбольных, путем сочетания поверхностнойуобщей илиспинальной анестезии с эпидуральной или проводниковой анальгезией,проводимой в течение всего необходимого послеоперационного периода.Цель исследованияУлучшениерезультатовхирургическоголечениябольныхсозлокачественными новообразованиями костей путем усовершенствованиясистемы анестезиологического обеспечения на основе продленной регионарнойанальгезии.Задачи исследования:1.

Выявитьособенностиконечностейуэндопротезированияонкологическихкрупныхбольных,продолжительностью вмешательств, кровопотерейсуставовсвязанныеси переливаниемдонорских компонентов крови.2. Определить частоту тромбозов вен нижних конечностей при данныхвмешательствах, а также влияние способов обезболивания на их развитие.3. Оценить частоту развития синдрома имплантации костного цемента приустановке ножек эндопротеза и роль способов обезболивания в еговозникновении.4. Изучитьвозможностьэндопротезированияраннейсуставовмобилизациинижнихбольныхконечностейвпослеусловияхпродленной эпидуральной анальгезии.5. Дать сравнительную оценку эффективности и безопасности продленнойпроводниковой по сравнению с продленной эпидуральной анальгезиейпри эндопротезировании суставов нижних конечностей.6.

Сравнить эффективность и безопасность добавления продленной блокадыплечевого сплетения к общей анестезии при эндопротезированиисуставов верхних конечностей.137. Разработать систему контроля продленной регионарной анальгезии втечение всего необходимого периода после операций на конечностях.Научная новизнаВпервые проведен комплексный анализ периоперационной кровопотери свыявлением факторов, увеличивающих вероятность переливания аллогенныхкомпонентов крови при эндопротезировании крупных суставов конечностей уонкологических больных.