Диссертация (Анестезиологическое обеспечение эндопротезирования крупных суставов конечностей у онкологических больных), страница 4

Абсолютноечисло умерших от ЗНО составило 286 900, из них умерших от ЗНО костей исуставных хрящей – 1190 (0,83 на 100000 населения): 693 мужчин и 497женщин. Средний возраст умерших от новообразований костей и суставовсоставил 61,6 лет. В младших возрастных группах (0-29 лет) смертность от ЗНОкостей составила 4,9% в структуре общей смертности от злокачественныхновообразований [28].Прионкологическихпервичной илизаболеванияхскелета опухольможетбытьвторичной. Первичное поражение костей чаще всегодиагностируют в молодом и даже детском возрасте. Как правило, опухоль,часто возникающая в ростковой зоне костей, например, в дистальном отделебедренной или проксимальном отделе большеберцовой кости, развивается впериод интенсивного роста и полового созревания, что обусловливает молодойвозраст пациентов.

Вторичные опухоли представляют собой метастазы,возникающие при миграции злокачественных клеток из других анатомическихобластей организма.20Первое место по распространенности среди первичных ЗНО костейзанимает остеогенная саркома: частота развития составляет 0,2-0,3 на 100000населения в год, чаще встречается среди пациентов 15-19 лет, соотношениемужчин к женщинам 1,4:1.

Костные и мягкотканные саркомы диссеминирует восновном гематогенным путем с метастазированием на ранних стадияхзаболевания преимущественно в легкие, на поздних стадиях – в кости.Метастазы саркомы в регионарные лимфоузлы не часты, они встречаются у13% больных с мягкотканными саркомами и у 7% пациентов с остеогеннойсаркомой [246].Частота саркомы Юинга за последние 30 лет остается неизменной исоставляет в США для всех возрастов 1 случай на миллион населения в год.Также как и остеосаркома, саркома Юинга в основном поражает подростков (910 случаев на миллион населения в год в возрастной категории 10-19 лет),примерно25%больныхприпостановкедиагнозаимеютметастазы(преимущественно в легкие) [147], 59% больных саркомой Юинга мужчины,41% – женщины [285].Хондросаркома более часто встречается у взрослых (в возрасте 30-60 лет)с частотой 0,2 на 100000 населения в год, в соотношении мужчин к женщинам1:1 [134, 246].Гигантоклеточная опухоль костей(ГКО) – относительно редкоезаболевание, составляющее 4-10% от всех первичных опухолей костей.

В 1040% случаев ГКО осложняется патологическим переломом. Метастазированиедля ГКО нехарактерно и происходит, как правило, гематогенным путем влегкие при длительном течении процесса с частотой 1-3% [5].Злокачественная фиброзная гистиоцитома (ЗФГ) – редкое заболевание,составляющее примерно 1-2% среди костных опухолей. В основной массеслучаевстрадаютпациентысреднеговозраста.Очагамиразвитияпреимущественно становятся бедренная или большеберцовая кость, в меньшейстепени – плечевая и подвздошная кости, ребра. ЗФГ относится к опухолямвысокого злокачественного потенциала: примерно у каждого четвертого21больного наступает патологический перелом, у 2/3 больных выявляютметастазы в легкие, реже в регионарные лимфатические узлы, трех ипятилетняя выживаемость составляет менее половины и трети больныхсоответственно.Метастатическое поражение костей наиболее часто встречается примиеломной болезни, ЗНО молочной железы, предстательной железы, легких,почек, щитовидной железы и меланомы (таблица 1).Таблица 1 – Частота возникновения костных метастазов у больных сразличными злокачественными новообразованиями и прогноз выживаемости[126, 134]ЗлокачественноеЧастота развитияметастазов в кости убольных сраспространеннойформой заболевания, %70-95Медиана выживаемости смомента выявленияметастазов в кости,месяцыРак молочной железы65-7518-24Рак предстательной65-7516-24Рак легких30-4017-33Рак почек20-258-21Рак щитовидной42-604914-455-31409-20новообразованиеМиелома50-67железыжелезыМеланомаРак мочевого пузыряСчитается, что при новообразованиях другой локализации (опухолижелудочно-кишечного тракта, яичников, шейки матки, мягких тканей и др.)метастазирование в костный скелет происходит реже.221.2 Принципы лечения больных, имеющих злокачественныеновообразования костейПервичные злокачественные опухоли костей представляют собойдостаточно разнородную группу нозологических форм, отличающихся поклиническимпроявлениями,способностикметастазированию,рецидивированию, чувствительности к химиотерапии и лучевым методамвоздействия.Лечение больных с локализованной формой остеосаркомы или саркомыЮингакомплексное,включаетпредоперационнуюхимиотерапию,хирургическое вмешательство, послеоперационную химиотерапию.

Одногохирургического лечения недостаточно: у 80-90% больных с остеосаркомой втечение 1,5 лет после операции диагностируют метастазы в легких, приклинически локализованной форме саркомы Юинга к моменту установлениядиагноза 90% больных имеют микрометастазы. Химиотерапия, как частькомплексного лечения, значительно улучшает 5-летнюю выживаемость убольных с локализованной остеосаркомой (с 20% до 60%) или саркомой Юинга(с 10% до 60%) [2].Современным стандартом хирургического лечения следует считатьорганосохраняющие вмешательства (эндопротезирование длинных трубчатыхкостей, эндопротезирование крупных суставов и т.д.). В настоящее времякалечащие вмешательства допустимы в лечении до 10% случаев первичныхопухолей, а именно, при невозможности радикального удаления опухоли,отсутствии эффекта проводимого консервативного лечения, гистологическидетерминированной устойчивости опухоли к химиотерапии [2].Употребляемый в данной работе термин «эндопротезирование крупныхсуставовконечностейорганосохраняющуюуонкологическихоперациюпобольных»удалениюподразумеваеткостнойопухоли,представляющую собой резекцию костей с минимально необходимым отступомот предполагаемого края опухоли не менее 3-5 см (при отсутствиираспространения опухоли в костномозговом канале оставшейся части кости) с23последующимвосстановлением дефекта с помощью соответствующегоэндопротеза.

Таким образом, в отличие от ортопедического вмешательства,направленного на избавление пациента от хронической боли и полноценноевосстановление функции пораженного сустава, целью эндопротезирования поонкологическимпоказаниямявляетсярадикальноеудалениеопухоли.Последующее эндопротезирование играет вторичную роль, связанную среконструкцией анатомической целостности и восстановлением функцииконечности.Хирургическое лечение больных с метастатическим поражением костейили местным рецидивом носит, в основном, паллиативный характер. Какправило, возраст таких пациентов значительно выше, больше сопутствующихзаболеваний, но, самое главное, они имеют более высокую стадиюонкологического процесса.

Пациенты с метастатической формой заболеваниядолжныполучатьтакуюжестандартизированнуюхимиотерапиюихирургическое лечение, как и больные с локализованным процессом, ссоответствующим местным воздействием на метастазы (в основном с помощьюлучевой терапии).Рост числа первичного эндопротезирования, успехи в химиотерапиипервичных костных ЗНО, приводят к ежегодному увеличению числа пациентовтребующих проведения повторных ортопедических операцией связанных снестабильностью или поломкой эндопротеза или инфицированием ложаэндопротеза.Втакихслучаяхнеобходимовыполнятьревизионноеэндопротезирование (хирургическое вмешательство, связанное с удалениемоднойилидвухножекэндопротеза,рассверливанием,санациейкостномозгового канала и установкой нового эндопротеза), коррекциюэндопротеза (замена некоторых элементов эндопротеза без удаления ножекэндопротеза) или удаление эндопротеза с замещением дефекта спейсером(временная конструкция на основе костного цемента как промежуточный этаплечения при инфицировании ложа эндопротеза).24Хирургическое лечение больных с опухолями костей и суставных хрящейдолжновыполнятьсяонкологическоготолькопрофиля,вспециализированныхсприменениемучрежденияхинновационныхвысокотехнологичных методов в соответствии с протоколами леченияонкологических заболеваний.

Внедрение новых подходов в терапии ихирургической технике, развитие технологии изготовления эндопротезовпозволяет значительно повысить выживаемость пациентов и кардинальноизменить качество жизни с максимально возможным продлением срока службыимплантатов.1.3 Особенности операций эндопротезирования крупных суставовРадикальноеудалениеэндопротезированиемкрупныхкостнойопухолисуставовспоследующимотноситсякчислувысокотравматичных вмешательств [59]. Больные с опухолями костей зачастуюуже при поступлении в клинику имеют внекостный компонент значительныхразмеров.

Удаление такой опухоли единым блоком сопряжено с широкимрассечением кожи и мягких тканей, выделением и хирургической обработкойсосудисто-нервного пучка, резекцией крупных трубчатых костей на большомпротяжении. Образовавшийся дефект требует применения мега-протезов.Площадь поврежденных мягких тканей, костных каналов и отломков можетдостигать значительных размеров.Подобные вмешательства могут сопровождаться целым рядом проблем:значительнаякровопотеря,выраженныйипродолжительныйпослеоперационный болевой синдром, высокий риск развития венозныхтромбоэмболических осложнений, синдрома имплантации костного цемента,мышечной слабости, затрудняющей проведение ранней реабилитации.

Решениеэтих проблем, направленное на предотвращение развития осложнений,обеспечение гладкого периоперационного периода, ускорение заживленияпослеоперационной раны с возможно более полным восстановлением функции25конечности в большой степени зависит от разработки и внедрениясовременного продленного обезболивания на основе регионарных блокад.1.3.1 Кровопотеря1.3.1.1 Объем кровопотери и потребность в переливании донорскихкомпонентов кровиКровопотеря, связанная с эндопротезированием крупных суставов, можетдостигать значительных величин, что связано, прежде всего, с трудностямиоперационного гемостаза.

Из большой раневой поверхности костномозговогоканала длинных трубчатых костей после хирургической обработки сверлами,несмотря на цементную установку эндопротеза, продолжается, порой, довольноинтенсивное и продолжительное кровотечение. Кроме того, этап выделения иудаленияопухолилокализациюуонкологическихзлокачественногобольных,учитываяновообразования,различнуюособенностигистологического строения, кровоснабжения, размеры, степень прилегания ксосудисто-нервномупучку,можетсопровождатьсязначительнымитрудностями, неизбежно увеличивающими объем кровопотери.Точную кровопотерю подсчитать довольно сложно, так как онаскладываетсяизнесколькихсоставляющих.Традиционноприэндопротезировании крупных суставов учитывают кровопотерю во времяоперации и в ранний послеоперационный период, хотя некоторые авторывыделяет еще так называемую «скрытую» кровопотерю (экстравазация в ткани,резидуальная кровь в суставе, потери вследствие гемолиза), определитькоторую прямым способом невозможно.В клиниках, специализирующихся на реконструктивных вмешательствахна крупных суставах, объем интраоперационной кровопотери при первичномэндопротезировании тазобедренного сустава по разным данным варьирует от300 до 1500 мл [7, 9, 10, 22, 25, 29, 30, 35, 40, 48, 73-75, 141, 274, 322, 350]; впослеоперационный период теряется еще 150-1000 мл, что в сумме за первые26сутки послеоперационного периода составляет 450-2500 мл [48, 70, 75, 78, 166,232, 349, 358].