Диссертация (Анестезиологическое обеспечение эндопротезирования крупных суставов конечностей у онкологических больных), страница 9

Стабильностьгемодинамики при спинальной или эпидуральной анестезии обеспечиваетсякомпенсаторным увеличением сердечного выброса. В условиях нормо- илиумеренной брадикардии возрастание сердечного выброса возможно лишь путемповышения ударного объема, сопровождающегося потреблением резервовмиокарда [45]. Существуют предположения о том, что при симпатическойблокаде, вызванной спинальной и/или эпидуральной анестезией резервысистемы кровообращения расходуются на компенсацию вазодилатации,вследствие чего пациент остается менее защищенным в случае развитиявнезапного гемодинамического кризиса. Не исключено, что нейроаксиальныеблокады менее благоприятны с точки зрения преодоления нарушений,связанныхссиндромомимплантациикостногоцемента.Данноепредположение требует клинического подтверждения или опровержения.49Следует выяснить, сохраняются ли резервы системы кровообращения приэндопротезировании крупных суставов в условиях используемых способоврегионарного обезболивания.1.3.4 Проблемы ранней реабилитации после эндопротезированиякрупных суставовПосле эндопротезирования крупных суставов польза раннего вставания иходьбы очевидна.

Смена положения тела и минимальная физическая нагрузкаспособствуют перераспределению легочного кровотока с раскрытием альвеол,что препятствует развитию застойной пневмонии. Несколько шагов с помощьюкостылей позволяют увеличить скорость кровотока и существенно улучшитьмикроциркуляциюнижнихконечностей,чтовзначительнойстепенипредотвращает развитие тромбозов глубоких вен. Ранние пассивные движениявсуставахоперированнойконечностиспособствуютсохранениюмаксимального объема движений.Физическиеупражнениямогутдажеснизитьинтенсивностьпослеоперационной боли, связанной с разрезами кожи/мышц и последующимихсокращением.Доказановэксперименте,чтовосноветакогообезболивающего эффекта лежит уменьшение экспрессии N-метил-D-аспартатсубъединицы 1 рецепторов, фактора некроза опухоли (TNF-α) и интерлейкина-6в спинном мозге крыс после физических упражнений [121].

В клиническихисследованияхпослеоперацийколеннойартропластикиобнаруженостатистически значимое снижение уровня боли (в покое, при сгибании вколенном суставе, при проведении прессорной алгометрии) у пациентов впервый послеоперационный день после ходьбы на 25 м по сравнению суровнем боли до ходьбы. Снижение боли было зарегистрировано и послевторой ходьбы на 25 м (с 20-минутным интервалом после первой) посравнению с уровнем боли после первой ходьбы [239].Такимобразом,ранняядвигательнаяактивностьпослеэндопротезирования крупных суставов не только служит профилактикой50тяжелых осложнений, но и способствует лучшим функциональным результатами переносимости вмешательства.

Международное общество по изучениюколенного сустава (The Knee Society) рекомендует пациентам после тотальнойколенной артропластики начинать вставать с кровати, ходить, разрабатыватьоперированныйсустав(пассивныеиактивныедвижения)спервыхпослеоперационных суток [332].Метод обезболивания, используемый при данных вмешательствах,должен обеспечивать эффективную анальгезию не только в покое, но и придвижениях в оперированной конечности, не препятствуя раннему вставанию иходьбе пациента.1.4 Выбор обезболивания при эндопротезировании крупных суставов1.4.1 Эпидемиология острой послеоперационной болиВ 2003 г. в США было проведено исследование, в ходе которого выявили,что 80% больных испытывают боль после операции, из них 86% отмечаютумеренную, сильную или экстремальную боль.

У 59% больных причинойнаибольшего беспокойства после операции была боль [93]. По даннымНационального центра статистики здравоохранения США 2008 г. от остройпослеоперационной боли ежегодно страдает более 4,3 миллионов американцев,50% из них считают послеоперационное обезболивание неадекватным [293]. В2010 г. анализ качества послеоперационного обезболивания, проведенный вГермании, показал, что боль средней и высокой интенсивности в покоеиспытывали 29,5% пациентов, при движении – более 50%, 55% всех больныхбыли не удовлетворены качеством обезболивания [245].Таким образом, несмотря на развитие национальных программ попрофилактике и лечению острой боли, пациенты по-прежнему жалуются нанеприемлемо высокий уровень боли в первые часы и дни после операции.Эта проблема особенно актуальна при проведении ортопедическихвмешательств.

Даже в странах с развитой медициной пациенты, которым было51выполнено эндопротезирование тазобедренного или коленного суставов (поданным одного из исследований, проведенного в США в 2002 г.) отмечалинаивысшую боль на уровне 7,6-8,1 баллов по шкале 0-10 [325].В 2013 г. было проведено крупнейшее проспективное когортноеисследование, целью которого стала сравнительная оценка наибольшейинтенсивности острой боли в первые сутки после операции в зависимости оттипа вмешательства. В анализ включили 50523 пациентов, прооперированных в105 госпиталях Германии. Все операции разделили на 179 групп по типухирургических вмешательств.

Результаты показали, что из первых 40 группопераций с наибольшим уровнем боли (медиана боли 6-7 баллов по цифровойрейтинговой шкале 0-10) 22 относились к ортопедическим вмешательствам,причем, около половины из них были выполнены в условиях изолированнойобщей анестезии.

Даже после «больших» абдоминальных операций боль быламеньшей, чем после ортопедических, что, по мнению авторов статьи, былосвязано с более частым использованием эпидуральной анальгезии в сочетании садекватным системным обезболиванием (эквивалентным 30-50 мг морфина)[157].Несмотря на тенденцию к ранней выписке (до 3 дней после операции вплане реализации принципов «fast track» хирургии и быстрой реабилитации вортопедии), значимая боль после эндопротезирования коленного суставасохраняется в течение 10 дней.

После ранней выписки до 52% больных сумеренной и 16% с сильной болью нуждались в улучшении обезболивания [89].1.4.2 Проблемы трансформации острой боли в хроническую послеэндопротезирования крупных суставовМеждународная ассоциация по изучению боли (IASP) определяетхронический постхирургический болевой синдром как боль, развивающуюсяпосле хирургического вмешательства и длящуюся не менее трех месяцев, приусловии исключения других прочих причин [243, 244].52Частотавозникновенияхроническогоболевогосиндромапослеэндопротезирования тазобедренного сустава (постоянная или ежедневнаяумеренная или сильная боль при отсутствии нестабильности эндопротеза илиинфекции) составляет 12% [243, 276].

Примерно 5,1% больных ощущают больсредней или высокой интенсивности в покое, 11% отмечают боль средней иливысокой интенсивности при ходьбе, у 8,9% больных боль является причинойнарушений сна, 29,3% ежедневно принимают различные анальгетики [276].Механизмы возникновения хронического постхирургического болевогосиндрома многообразны и пока не находят четкого понимания.

Считается, чтопродолжительная повторяющаяся ноцицептивная стимуляция приводит кповышенной возбудимости нейронов с развитием центральной сенситизации ипоследующейморфофункциональнойперестройкицентральнойипериферической нервной системы. Важнейшую роль в сенситизации ЦНСиграет активация N-метил-D-аспартат-(NMDA)-рецепторов (освобождениеNМDA-рецепторов из блокады ионами магния).

Длительная сенситизация ведеткстойкомуповреждениюмножественныеразрывыЦНС(гибельсинаптическихингибиторныхсвязей,нейронов,возникновениеновыхафферентных ноцицептивных путей). Такие изменения ЦНС препятствуютреализации обезболивающего действия традиционных анальгетиков [219, 299].К причинам и условиям, способствующим развитию хроническойпостхирургической боли, относятся тип операции, вид обезболивания,хирургическая техника (повреждение периферических нервов), наличиепредоперационной боли, выраженной острой послеоперационной боли,различных демографических, психосоциальных и генетических факторов [219,244, 299].В настоящее время не существует эффективной стратегии профилактикихронического постхирургического болевого синдрома, однако общепринятойсчитается связь между тяжелой неустраненной послеоперационной болью иразвитием указанного синдрома [219, 276, 299].

Поэтому чрезвычайно важнообеспечитьвысокоэффективноепериоперационноеобезболиваниепри53эндопротезировании крупных суставов с целью не только борьбы с остройболью, но также профилактики хронической постхирургической боли.Существуют доказательства, что регионарные методы обезболиваниямогут снижать частоту развития хронической постхирургической боли, вчастности, продленная эпидуральная анальгезия по сравнению с в/в опиоиднойРСА-анальгезией при торакальных вмешательствах [91, 319] или резекциитолстой кишки [231], спинальная по сравнению с общей анестезией прикесаревом сечении и гистерэктомии [91, 108, 275], паравертебральная – приоперациях на молочной железе [91, 211].

Влияние регионарного обезболиванияна частоту возникновения хронической боли после других вмешательствостается малоизученным.1.4.3 Схема обезболивания при травматичных вмешательствахУчитывая высокую интенсивность и продолжительность болевогосиндрома, а также риск развития хронической боли, выбор обезболивания притравматичных вмешательствах обусловлен, прежде всего, необходимостьюобеспечениявысококачественногоидлительногопослеоперационногообезболивания.Контрольсильнойипродолжительнойпослеоперационнойболивозможен с помощью опиоидной анальгезии управляемой пациентом (PCA)или при использовании различных вариантов продленной регионарнойанальгезии (рисунок 1).54Внутривенная (РСА)анальгезияЭпидуральнаяанальгезияОбщаяанестезияПроводниковаяанальгезия+Орошениеоперационной раныСпинальнаяанестезияМестнаяинфильтрационнаяанальгезияРисунок 1 – Возможные варианты периоперационного обезболивания1.4.4 Послеоперационное обезболивание1.4.4.1 ОпиоидыОсновой системной терапии сильной послеоперационной боли остаютсянаркотические анальгетики.

В Российской Федерации доступны морфин,фентанил, бупренорфин, трамадол, хотя все еще широко применяются омнопон(смесьгидрохлоридовалкалоидовопиумногомака)итримеперидин(промедол), которые следует признать устаревшими и малопригодными, в видумногочисленных недостатков.Следует особо отметить трамадол, как препарат, являющийся не толькоагонистом опиоидных рецепторов, но и ингибитором обратного захватасеротонина и норадреналина [237], что может иметь преимущества впрофилактике и лечении нейропатической боли. К сожалению, трамадол,используемый в рекомендуемых дозах в качестве основы, не в состоянииобеспечить адекватное обезболивание при умеренном или сильном болевомсиндроме [333].55Потребность пациентов в наркотических анальгетиках весьма варьирует,что требует титрования при дозировании опиоидов у каждого больного.Причинами вариабельности могут быть различия в возрасте, половойпринадлежности, генетически обусловленном полиморфизме µ-опиоидныхрецепторов,психологическихфакторов,восприимчивости.Например,доказано, что с увеличением возраста потребность в опиоидах снижается в 2-4раза, а острая послеоперационная боль при применении эквивалентногоколичества наркотических анальгетиков интенсивнее у женщин [242].Обезболивающее действие опиоидов имеет дозозависимый характер: сповышением дозировки препарата анальгезия усиливается.