Диссертация (Анестезиологическое обеспечение эндопротезирования крупных суставов конечностей у онкологических больных), страница 3

Впервые определена частота развития тромбозов веннижних конечностей и синдрома имплантации костного цемента у даннойкатегории больных.Предложены методики обезболивания при указанных вмешательствах,включающие сочетание поверхностной общей или спинальной анестезии спродленной эпидуральной или проводниковой, а также системной анальгезией.Впервые предложен способ комбинированного продленного обезболивания приэндопротезировании тазобедренного сустава (патент РФ № 2555121).

Впервыесформулирован тезис о преимуществах выбора анальгетической концентрацииместного анестетика при использовании регионарных методов обезболивания всочетании с общей или спинальной анестезией.Выполненанализэффективностиибезопасностипродленнойпроводниковой анальгезии по сравнению с продленной эпидуральнойанальгезией. Изучено влияние продленной эпидуральной анальгезии на силумышц нижних конечностей.Впервые организована система проведения продленного регионарногообезболивания в течение всего необходимого периода, в том числе, в условияхпалаты хирургического отделения.Теоретическая и практическая значимость работыВнедрение в клинику способов обезболивания при эндопротезированиикрупных суставов конечностей на основе продленных регионарных блокадпозволило значительно улучшить качество, доступность и безопасностьпослеоперационнойосложнений.анальгезии,снизитьколичествопериоперационных14Предложенныерасширяютспособыарсеналпродленнойанестезиолога,проводниковойдаютвозможностьанальгезиииспользоватьальтернативные, не менее эффективные регионарные блокады пациентам сповышенным риском развития осложнений нейроаксиальных блокад, а также втехслучаях,когданеобходимамаксимальноранняяактивизацияиреабилитация.

Кроме того, есть ряд больных, которым нейроаксиальныеблокады до операции формально не противопоказаны, но в раннийпослеоперационный период такие противопоказания могут возникнуть сбольшой вероятностью.Сочетание во время операции общей анестезии с регионарной блокадойна основе местного анестетика в анальгетической концентрации позволило нафоне адекватной антиноцицептивной защиты сохранить резервы сердечнососудистой системы, повысить управляемость анестезии, стал возможенмониторинг неврологических функций конечностей сразу после пробужденияпациента.Методология и методы исследованияВработеиспользованыэмпирическиеитеоретическиеметодыисследования. Решения задач базируются на клинических данных и известныхтеоретическиханальгезии,положенияхвобластипослеоперационногоэпидуральнойиобезболивания,проводниковойматематическогомоделирования.

Методологической и теоретической основой диссертационногоисследованияявилисьтрудыотечественныхизарубежныхученых,специализирующихся в области онкоортопедии, эндопротезирования крупныхсуставовконечностей,эпидуральнойипроводниковойанальгезии,послеоперационного обезболивания. Большое значение в теоретическомаспекте имели научные исследования механизмов регионарного обезболивания,принциповпериоперационногообезболивания.Введениядиссертационномбольных,исследованиимультимодальногопоследовательноивзаимосвязано применялись такие методы научного познания как наблюдение,описание,дедукция,синтез,анализ,моделирование,прогнозирование,15обобщение.

Использованы клинические, инструментальные, лабораторные,статистические методы исследования.Положения, выносимые на защиту1. К особенностям эндопротезирования крупных суставов конечностей уонкологическихбольныхотносятсябольшаяпродолжительностьвмешательств, высокая волатильность кровопотери, частое развитиемассивнойинтраоперационнойкровопотери,периоперационныхтромбозов вен, синдрома имплантации костного цемента.2. При эндопротезировании суставов нижних конечностей продленнаяпроводниковая анальгезия, по сравнению с эпидуральной, обеспечиваетодинаковую высокую эффективность обезболивания и сопровождаетсяменьшей частотой побочных эффектов, а именно, послеоперационнойартериальной гипотензии и дизурии.3.

При эндопротезировании суставов верхних конечностей добавлениепродленной проводниковой анальгезии плечевого сплетения к общейанестезии значительно уменьшает расход фентанила во время операции, апосле пробуждения пациента – достоверно снижает уровень боли в покоеи при движениях, а также потребность в дополнительном назначенииопиоидов.4. Обезболивание на основе проводниковой или эпидуральной анальгезиине повышает потребность в переливании донорских компонентов крови,неувеличиваетрискразвитиявенозныхтромбоэмболическихосложнений, синдрома имплантации костного цемента.5. Организация системы продленной регионарной анальгезии позволяетобеспечить высококачественным обезболиванием всех нуждающихся внем больных в условиях любой палаты лечебного учреждения в течениевсего необходимого послеоперационного периода.Степень достоверности результатов и апробация работыДостоверностьполученныхрезультатовобусловленатщательнымпланированием исследования.

Новый принцип регионарного обезболивания и16методики проводниковой анальгезии базируются на известных, проверяемыхданных, обоснованы клиническими исследованиями. Надежность результатовобусловленабольшимобщимколичествомнаблюдений,достаточнойрепрезентативностью и однородностью групп при сравнительном анализе,адекватностью методов исследования и применением мощных современныхнепараметрических способов статистической обработки данных. Методикисбора и обработки исходной информации, использованные в исследовании, атакже единицы измерений корректны. Лабораторные и инструментальныеисследования проводились на сертифицированном оборудовании.Материалыдиссертациидоложенынавсероссийскомсовещании«Современные достижения анестезиологии-реаниматологии в РоссийскойФедерации» (г. Москва, 2008); VII Всероссийском съезде онкологов (г.

Москва,2009); VIII Байкальском конгрессе «Актуальные проблемы анестезиологии иреаниматологии»(г.Иркутск,2011);Краснодарскойкраевойнаучно-методической конференции «Реализация декларации безопасности пациентов ванестезиологии (Европейское общество анестезиологии, Хельсинки, 2010)анестезиолого-реанимационной службой Краснодарского края» (г. Краснодар,2011);IVиVсъездахФедерациианестезиологов-реаниматологовПриволжского Федерального округа «Анестезия и интенсивная терапия вспециализированных областях» (г. Нижний Новгород, 2010, 2012); IX и XВсероссийской научно-методической конференции с международным участием«Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии»(г.

Геленджик, 2012, 2014); научно-практической конференции «Регионарнаяанестезия: объединяя традиции и новые технологии» (г. Москва, 2012); XIII иXIV съездах Федерации анестезиологов и реаниматологов (Санкт Петербург,2012; Казань, 2014); XIV сессии МНОАР (г. Голицыно, Московская обл., 2013);V Беломорском симпозиуме (г. Архангельск, 2013); конференции «Саркомыкостей, мягких тканей и опухоли кожи» (г. Санкт-Петербург, 2013); научнопрактической конференции «Проблемы регионарной анестезии. Профилактика,диагностика и лечение осложнений» (г. Москва, 2013); межрегиональных17научно-практических конференциях: «Проблемы регионарной анестезии илечения послеоперационной боли» (г. Москва, 2014, 2015).Апробация диссертационной работы проведена на совместной научнойконференции отдела анестезиологии и реаниматологии, отдела общейонкологии, отделения реанимации и интенсивной терапии № 1, отделенияреанимации и интенсивной терапии № 2, отделения реанимации и интенсивнойтерапии № 4, экспресс-лаборатории НИИ клинической онкологии, а такжеотделения анестезиологии-реанимации НИИ детской онкологии и гематологииФГБУ «Российский онкологический научный центр имени Н.Н.

Блохина»Минздрава России (Протокол № 6 от 13.05.2016 г.).Внедрение результатов работыОсновныедеятельностьположенияотделареаниматологииобщейНИИдиссертациионкологииклиническойвнедреныиотделаонкологиивпрактическуюанестезиологииФГБУи«Российскийонкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России г.Москвы,отделенияанестезиологии-реанимацииФГБУ«Приволжскийфедеральный медицинский исследовательский центр» Минздрава России г.НижнегоНовгорода,отделенияанестезиологиииреанимацииФГБУ«Федеральный научно-клинический центр» ФМБА России г. Москвы,отделения анестезиологии и реанимации ГАУЗ Московской городскойонкологической больницы № 62 Департамента Здравоохранения г. Москвы.ПубликацииПо теме диссертации и тесно связанным с ней вопросам опубликовано 38работ в отечественной медицинской литературе, из них 19 в центральныхнаучно-практическихрецензируемыхжурналах,рекомендованныхВАКМинобрнауки России для публикации материалов диссертаций, оформлен 1патент на изобретение (патент РФ № 2555121).Объем и структура диссертацииДиссертация изложена на 276 страницах и состоит из введения, девятиглав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического18указателя, списка литературы и трех приложений.

Текст диссертации содержит33 таблицы и 40 рисунков. Указатель литературы включает 82 отечественных и281 зарубежных источников.Личный вклад автораАвтору принадлежит идея исследования и ее реализация на всех этапах:планирования, сбора научного материала, статистической обработки, анализа иинтерпретации полученных данных. Автором лично проведены научноеобоснование, разработка, освоение и внедрение методик обезболивания. Доляучастия автора в проведенном исследовании составляет более 90%, причем всборе, анализе данных и оформлении результатов – 100%. Автор принималнепосредственное участие в проведении анестезии и послеоперационногообезболивания у всех пациентов, включенных в исследование.Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственномучастии в проведении всех этапов исследования: от постановки и клиническойреализации задач, до статистической обработки полученных данных, иханализа, формулирования выводов, публикации результатов в научныхизданиях и в виде докладов, а также внедрения разработанных методовобезболивания в клиническую практику.19ГЛАВА 1.

ПРОБЛЕМЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ КРУПНЫХ СУСТАВОВ УОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)1.1 Эпидемиология злокачественных новообразований костейВ 2014 г. в Российской Федерации было выявлено 566 970 новых случаевзлокачественных новообразований (ЗНО), на учете в территориальныхонкологических учреждениях состояли 3 291 035 больных. Абсолютное числовпервые в жизни установленных диагнозов ЗНО костей и суставных хрящей в2014 г. составило 1536 случаев (1,03 на 100000 населения): 799 мужчин и 737женщин [28].В структуре смертности населения РФ в 2014 г. злокачественныеновообразования занимали второе место (15,3%) после болезней системыкровообращения (53,5%), опередив травмы и отравления (8%).