Диссертация (Тотальное эндопротезирование коленного сустава при посттравматических деформациях нижней конечности), страница 5

Дубровина и др. Исследователи предлагают клиническуюклассификацию, принципиально ориентированную на функцию конечности исоотносящаяся с оцениваемым признаком заболевания. Минусом данной27клинической классификации является ее сложность и субъективность оценки. Вмедицинской литературе рассматриваетсятрехстадийная градация болезни:компенсация, субкомпенсация, декомпенсация.2.3 Рентген диагностикаВ связи с быстрым развитием в последние несколько лет современных средстввизуализации –компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, иувеличением возможностей ультразвуковой диагностики – роль классическойрентгенологии в диагностике травматических изменений коленных суставов,зачастую неоправданно недооценивается.

Тем не менее рентгенография является«золотым» стандартом при постановке диагноза и оценки результатов лечениятравм коленного сустава. Считается, что при повреждениях коленного суставачувствительность рентгенографии не превышает 5 – 7%, в связи с тем, что онадает возможность диагностировать только костные изменения. В то же время,анатомические и биомеханические особенности коленного сустава предполагаютповреждения не столько костных структур, сколько связочно-менисковогокомплекса(СМК). В связи с этим, большой процент первичных диагностическихошибок при повреждениях СМК связан с тем, что основное внимание при оценкерентгеновкских снимков уделяется непосредственно костным изменениям.Поэтому, часто время от получения травмы до установки корректного диагнозасоставляет до 6 мес.

В тоже время, имеется множество функциональных проб иукладок при рентгенографии коленного сустава. На основании определённыхпризнаков можно оценивать и предполагать с высокой долей вероятностиприсутствие повреждений связочно-менискового комплекса. [65,41,1]С учетом выявленных изменений диагностика может быть дополнена болеесложными методиками лучевой визуализации.Стандартные проекции, применяемые при рентгенографии коленного сустава –прямая(передне-задняя)дополняютсяправойиилибоковаялевой(рис.3,4).косойиПринеобходимостиаксиальнойонипроекциями.Полипозиционность при изучении коленного сустава является главным правилом.28Рисунок 3 Проекции, применяемые при рентгенографии коленного сустава.Рисунок 4 Схема к рисунку 3.1.

Латeральный мыщeлок бeдрeнной кости.2. Мeдиальный мыщeлок бeдрeнной кости.3. Мeжмыщeлковая ямка.4. Основаниe надколeнника.5. Вeрхушка надколeнника.6. Латeральный надмыщeлок бeдрeнной кости.7. Мeдиальный надмыщeлок бeдрeнной кости.8. Латeральный мыщeлок большeбeрцовой кости.9. Мeдиальный мыщeлок большeбeрцовой кости.10. Мeжмыщeлковоe возвышениe.11.

Головка малобeрцовой кости.12. "Пятнo" Людлoфа.13. Рентгенoвская суставная щель бoльшеберцoвo-малoберцoвoго сустава.14. Суставная пoверхнoсть (трохлея) гoлoвки бедреннoй кoсти.15. Суставная пoверхность надкoленника . [1]29Результативность рентгенодиагностики травм коленного сустава напрямуюзависит от качества рентгенограмм, критериями которых являются:в прямой проекции:симметричность аксиальных сторон обоих мыщелков бедренной кости;расположение межмыщелковых возвышений по центру межмыщелковойямки;частичнаямаскировкаголовкималоберцовойкостиметаэпифизомбольшеберцовой кости (примерно на 1/3 своего поперечного размера);наложение контуров надколенника на центральную область метаэпифизабедренной кости;в боковой проекции:возможность просмотра пателло-феморального сочленения и бугристостибольшеберцовой кости.«На рентгенограммах между суставными поверхностями костей есть такназываемая рентгеновская суставная щель.

Рентгеновской она называется в связис тем, что, будучи заполненной хрящом и прослойкой синовиальной жидкости,которые не дают изображения на рентгенограммах, она имеет вид болеепрозрачной полосы между суставными поверхностями. В прямой проекциивнутренний и наружный контуры рентгеновской суставной щели имеютразличную кривизну и ориентацию, вследствие чего они не могут быть полученыкак идеальная единая линия на одном и том же снимке.

Внутренняя ее частьлучшевидна,когдацентральныйрентгеновскийлучперпендикуляренповерхности стола, а наружная – при каудо-краниальном смещении луча на 5 – 7°.Компромисс достигается в зависимости от зоны интереса. Ось ротации коленапроходит через внутреннюю часть сустава, поэтому данная зона чащеподвергается изменениям по сравнению с наружной.

Следовательно, припроизводстве прямого снимка колена, предпочтительной считается укладка, когдасустав находится в состоянии максимального разгибания с перпендикулярнымнаправлением центрального луча к объекту исследования и центрацией его насрединную точку колена, несколько смещённую кнутри.»[1,65]30Стандартным для передне-задней проекции является снимок, выполненный примаксимальном разгибания колена. Данная проекция дает возможность оценитьпереднюю часть суставной щели. Укладка Шусса (рис.5) это прямые снимки,выполненный при сгибании колена на 30°, в случае же при сгибании колена на45° - укладка Фика.Такие снимки делаются для изучения задних отделовсуставнойщели,там,гдезачастуюобнаруживаютсяповреждениясубхондральных отделов кости.Рисунок 5 Прямой снимок коленного сустава при укладке ШуссаДанные методики полезны для оценки межмыщелкового пространства, котороепри подобном положении оказывается наиболее видна.

Эти методики даютвозможность находить свободные тела в полости сустава, которые образуются вследствие повреждения хряща.Прямой снимок коленного сустава выполняют лёжа, так и в положении стоя. Втом случае, когда суставная патология имеет механический генез и возможнатравма связочного аппарата – желательно выполнять рентгенографию вположении стоя, как с нагрузкой, так ибез неё, для оценки суставной щели и осиконечности. «Рентгенологическое исследование коленного сустава в прямойпроекции обязательно дополняется боковым снимком» [65,154]. При выполнениирентген-снимка в боковой проекции центральный луч проходит по суставной31щели с уклоном на 10° в каудо-краниальном направлении. При этом мыщелкибедра закрывают друг на друга, а их суставные поверхности смещаются позадненижней части. Это дает возможность четко различать контуры мыщелков иоценитьсостояниепателло-феморальногосочленения.Боковой снимок выполняется либо в положении пациента на боку, или стоя, нопри условии отсутствия нагрузки на коленный сустав.

Не большое сгибание вколенном сутаве, равное 30° или 15°, дает возможность определить состояниепателло-феморальногосочленения.Ононеобходимодлявизуализациинадколенника в момент его прохождения через межмыщелковое пространство.Данная проекция дает возможность:диагностировать переходящую нестабильность, которая проявляется взадержке прохождения надколенника в трохлею, и которая исчезает при 30°сгибания или не выявляется на аксиальном снимке, когда минимальноесгибание равно 30°;оценить состояние суставной поверхности надколенника и его высоту.При наличии переходящей нестабильности надколенника или в случаеподозрения на повреждение крестовидных связок необходимо дополнить боковойснимок нагрузочными пробами.Для диагностики нестабильности надколенникавыполняется снимок коленного сустава в момент сокращения четырёхглавоймышцы бедра.

Благодаря подобной методике возможно косвенно оценитьсостояния связочного аппарата и высоту стояния надколенника. В особенностиважнозначениебоковогоснимкадляизученияпателло-феморальногосочленения. Для оценки положения надколенникаиспользуются различныекоэффициенты измерения, из которых один из самых часто используемых –индекс Катона.

Для измерения данного индекса необходим снимок, выполненныйпри сгибании коленного сустава на 30°. «Индекс Катона является соотношениемрасстоянияотнижнегокраянадколенникадопередне-верхнегоуглабольшеберцовой кости к длине суставной поверхности надколенника (рис. 6). Внорме это соотношение обычно равно 1± 0,3.»[1]32Рисунок 6 Индекс КатонаИзлишне высокое положение надколенника (patellaalta) приводит к егозапоздалому прохождениючерез трохлеарное устье, что может являться причинойпаттело-феморальной нестабильности. Помимо индекса Катона, для диагностикипаттело-феморальнойнестабильностиприменяетсяпателлярныйилинадколенниковый индекс . «На боковом снимке профиль надколенника имеет двезадние линии.

Одна из них соответствует гребню надколенника, другая, болееплотная, соответствует его наружному краю. Расстояние между этими двумялиниями и является надколенниковым индексом (рис.7), который в нормесоставляет 5 мм (рис. 7). Значения ниже или равные 2 мм говорят в пользунестабильности, которая, однако, может быть транзиторной, исчезающей приболее сильном сгибании, чем на 15 или 30°.»[65]Рисунок 7 Надколенниковый индекс33Положительные стороны боковых снимков, связаны с возможностью оценкидвижения надколенника, как в начале сгибания от 0 до 30°, так и когда онпроходит через трохлеарное устье дистального эпифиза бедра.