Диссертация (Тотальное эндопротезирование коленного сустава при посттравматических деформациях нижней конечности), страница 3

Используются методики одноэтапного имногоэтапного лечения, включающие в себя оперативное пособие с длительнойреабилитацией суставов, и выполнением костной пластики.Тотальноеэндопротезированиедеформациях тазобедренного,коленноговыполняетсясуставовпри[47,78,42].выраженныхВсвязисозначительной деформацией сустава, наблюдается большое ограничение функциив суставе, отмечаются боли при нагрузке.Основным принципом лечения посттравматических деформаций нижнихконечностей лежит принцип восстановления механической оси.Наибольшеераспространениеполучилиметодики,предполагающиевыполнение корригирующей остеотомии на вершине деформации [12,6].Однако в некотрых случах отмечается наличие металических имплантовпосле предыдущих оперативных вмешательств, очагов инфекции, значительныхутолщений и уплотнений костной ткани в зоне патологического очага.

Зачастуюэто делает невозможным выполнение остеотомий или же значительно ихзатрудняет.«Устранение деформации конечностей – процедура, необходимая не толькопо косметическим соображениям» [92,95]. Так, при выравнивании длины нижнихконечностей ведущей задачей будет профилактика вторичных изменений всуставах и позвоночнике. Укорочение нижней конечности на 3 и болеесантиметра является показанием к оперативной коррекциии длины. Наиболеепопулярным является компрессионно-дистракционный метод. Удлинение нижнейконечности может выполняться как за счет бедра, так и за счет голени.

Внекоторых случаях удлиняются оба сегмента. Удлинение бедра аппаратомИлизарова позволяет «добавить» 9-10 см, удлинение голени – до 5-6 см[159,158,156].15Обычно удлиняются голени, так как установка аппарта наружной фиксациина этот сегмент имеет меньший риск осложнений в после операционном периодеи проще переносится пациентами.Нужно учитывать, что этот метод устранения деформации конечностейпредполагает длительное ношение аппарата – обычно в течение несколькихмесяцев.Операция проводится в условиях травматологического или ортопедическогоотделения.

Конструкция аппарата подбирается индивидуально, с учетомособенностей патологии. Аппарат накладывается под общим наркозом илиспинномозговой анестезией. Вначале проводятся спицы в верхней и нижней частисегмента, монтируются нижнее и верхнее кольца. Затем осуществляетсяостеотомии, проводятся оставшиеся спицы и фиксируются в средних кольцах.Рана ушивается, дренируется полутрубкой или резиновым выпускником инакладывается повязка. Область выхода каждой спицы закрывается стерильнойсалфеткойВ последующем кольца «раздвигаются» на 1 мм в день, закручиваютсягайки на расположенных между ними вертикальных стержнях. Такое медленноеувеличениедлиныобеспечиваетпостепенноенарастаниекостимеждурассеченными фрагментами.

После завершения растяжения аппарат оставляетсядо полноценного сращения. Сразу после операции, в послеоперационном периодеи перед снятием аппарата выполняются контрольные рентгенограммы . Во времяношения аппарата и после его снятия проводятся физиотерапевтическиепроцедуры, массаж и ЛФК.Тактикалеченияприпосттравматическомискривлениинижнихконечностей зависит от причины и степени деформации конечностей. Чаще всегоприпосттравматическомискривлениипоказанооперативноелечение–корригирующая остеотомия [43].Некорректно сросшиеся переломы являются одной из более частых причиндеформаций нижних конечностей.16При переломе происходит смещение костных фрагментов по отношениюдруг к другу.

Выделяют 4 вида смещения:- по длине;- под углом;- ротационное;- по ширине.Достаточно часто встречаются ситуации, когда кости срастаются сосмещением. Сращение происходит в том положении, в котором кости оказалисьсмещены и формируется деформация кости (рисунок 1).Рисунок 1 Варианты неправильного сращения костей после переломовТакое осложненное лечение переломов может быть следствием нарушенияпациентомрекомендованногометаллоконструкций,режимафиксирующихкость,прилечении,нарушениятехникипереломовлеченияпереломов, позднего обращения к врачу и др.«На деформации коленного суставаприходится 22 % всех деформаций скелета и 35 % деформаций нижнихконечностей» [97,100,115].От общего числа деформаций коленного сустава посттравматическиедеформации коленного сустава составляют от 3 до 15 %.17Причиной посттравматической деформации коленного сустава у детейтакже является повреждение зон роста в проксимальной части большеберцовойкости и дистальной части бедренной кости, что приводит к преждевременному ихзакрытию [97,105].Разного варианты корригирующих остеотомий являются общеризнаными ирезультативными методами коррекции деформаций коленного сустава.Достаточно широко в последнее время используется метод дистракционнокомпрессионногоостеосинтеза[94].Онхарактеризуетсямножествомпреимуществ: простотой хирургической методики, безопасностью и минимальнойтравматизацией мягких тканей, проведением фиксаторов (стержней, спиц) внеобласти корригирующей остеотомии, сохранностью кровоснабжения кости,снижением риска инфекционных осложнений.Для коррекции деформаций нижней конечности во всех плоскостяхаппараты внешней фиксации имеют следующие преимущества: позволяютнадежно фиксировать фрагменты; позволяют достигать необходимой степеникоррекции и ликвидировать укорочение конечности; обеспечивают раннююактивизацию и реабилитацию пациентов.В случае патологического перекоса суставных поверхностей происходитзначительное повышение нагрузки на один из мыщелков в зависимости от типадеформации.В случае варусной деформации происходит повышение нагрузки намедиальный мыщелок, при вальгусной- на латеральный.

В подобных условияхувеличвается уровень нагрузки в мягкотканых и костно-хрящевых элементахсустава, увеличивается контактная нагрузка. Что является причиной развитияпреждевременных дистрофических изменений костно-хрящевых структур вколенном суставе.С целью исправления осевой деформации коленных суставов былопредложено большое количество оперативных методов лечения. Чаще всего эторазличные варианты корригирующих надмыщелковых остеотомий бедреннойкости и подмыщелковых остеотомий костей голени.18Не смотря на эффективность корригирующих остеотомий у большинствапациентов продолжается развитие артрозов с последующей необходимостью вэндопротезирование коленного сустава.Эндопротезирование коленного сустава у пациентов с посттравматическимидеформациями нижних конечностей является не простой задачей.

Для проведенияуспешной операции необходимо детальное предоперационное планирование итщательная подготовка пациента к операции.Коррекция механической оси конечности и востановление баланса связокколенного сустава в ходе эндопротезирование коленного сустава являетсяважнейшим этапом.

Который определяется точными опилами бедренной ибольшеберцовой костей и балансом связок - правильной установкой ротациибедренного и большеберцового компонентов, а также релизом мягких тканей вслучае необходимости. В ходе предоперационного планирования все этонеобходимо учитывать. Полноразмерные рентгеновские снимки и компьютернаятомография безусловно упрощают эту задачу.В некоторых случаях при экстраартикулярной деформации может бытьнеобходимым применение навигации, в связи с тем, что корректная установкакомпонентов с помощью стандартного инструмента становится невозможной.Так, в случае применение стандартного направителя для дистального опилабедренной кости у пациента с посттравматической деформацией диафиза бедра,заведомо приведет к некорректной установке бедренного компонента.Многиесовременныеавторыутвержадаютчтоиспользованиекомпьютерной навигации при эндопротезировании коленного сустава позволяетвыполнять ориентацию компонентов эндопротеза с большей точностью.Так же тотальное эндопротезирование коленного сустава с применениемкомпьютерной навигации в сроки до 3-6 мес после операции дает лучшиефункциональныерезультаты,чемэндопротезированиесприменеиемстандартного инструмента, тем не менее на более поздних сроках различияпрактически нивелируются.«Компьютерная навигация позволяет:19 выполнить точную (перпендикулярно механической оси конечности)ориентацию дистального спила бедра и проксимального спила голени; определить размер и положение бедренного компонента определитьправильную ротацию бедренного компонента; определить механическую ось конечности в различных положенияхсгибания-разгибания; определить стабильность коленного сустава в различных положенияхсгибания-разгибания до и после имплантации компонентов; осуществлять ориентацию спилов без вскрытия костномозговогоканала.»Несмотрянаточто,компьютернаянавигациявтотальномэндопротезировании коленного сустава в настоящее время еще продолжаетсовершенствоваться как в плане программного оснащения, так и в планеособенностей инструментов, широкое клиническое использование подобнойметодики, безусловно, оправданно.

Ни в коей мере не заменяя хирурга, оназначительно упрощает достижение стоящей перед ним цели — восстановлениефункции больнго сустава и улучшения долгосрочных результатов оперативногопособия.На фоне постоянно растущего количества первичных операции, в настоящеепостоянно растет количество ревизионных вмешательств на коленном суставе.Согласно данным «Шведского регистра эндопротезирования» количестворевизионных операций выросло с 16,176 в 1986-1996 до 87,518 с 2006-2013 годы.Согласно данным Британского регистра количество ревизионных операций растетв зависимости от срока жизни импланта с 0,43% ревизий на первый год до 7,07%на 10 год жизни импланта. Выделяют следующие причины для ревизионныхопераций:боль,дислокационныйсиндром,инфекция,асептическоерасшатывание, лизис, перипротезные переломы, поломка импланта.Согласно данным Австралийского регистра эндопротезирования в 38,4%случаев является асептическое расшатывание имплантов, в 20,4% инфекция, в206,8% случаев причиной ревизионного вмешательства является боль в коленномсуставе, в 6% случаев боль на уровне пателофеморального сочленения.Согласно тому же регистру, в 48,5% случаев ревизия выполнялось как набедренном, так и на большеберцовом компоненте.

В 7,5% случаев ревизиивыполнялись на большеберцовом компоненте. Замена только бедренногокомпонента происходила только в 3,9% случаев.Согласно данным Регистраэндопротезирования коленного суставаРНИИТОим. Р.Р. Вредена замена только бедренного компонента была в 1,7% случаев,замена только большеберцового компонента выполнялась в 2,9% случаев, заменавсех компонентов в 20,9 % случаев.Исходя из этих данных можно говорить о том, что чаще происходитрасшатывание именно большеберцового компонента эндопротеза. [71,73,70]21Материалы и методы2.1 Анатомические особенности коленного суставаКоленный сустав является одним из самых сложнейших суставов человекаблагодарясвоемуанатомическомустроениюи биомеханическимусловиям.Коленный сустав образуется при участии суставных концов бедренной,большеберцовойкостей,а такженадколенника.«Суставныеповерхностимыщелков бедра эллипсоидной формы.

При этом кривизна медиального мыщелкабольшелатерального.Верхниесуставныеповерхностимыщелковбольшеберцовой кости слегка вогнуты и не соответствуют кривизне суставныхповерхностеймыщелковбедреннойкости».[62]Подобноенесоответствиенесколько исправляется благодаря располагающимся между мыщелками бедраи большеберцовой кости межсуставным хрящям и менискам.Разница в размерахкривизнымедиальногонесоответствиеихи латеральногоразмерамкривизнымыщелковсуставныхбедреннойкости,поверхностейиплатобольшеберцовой кости определяет объём движений в коленном суставе, гдевместе с движением относительно фронтальной оси («сгибание – разгибание»)существует также и ротационное движение. В связи с этим, коленный суставявляется сочетанием блоковидного сустава с вращательным и может относитсяк вращательно-блоковидным суставам.Торсионным развитем нижних конечностей определяестя ряд особенностейанатомии коленного сустава и харктер движений коленного суставаВ норме угол между продольными осями бедренной и большеберцовой костейоткрыт кнаружи составляет 170–172°.