Диссертация (Тотальное эндопротезирование коленного сустава при посттравматических деформациях нижней конечности), страница 9

Вособенности это важно во время применения навигационного оборудования упациентов с экстраартикулярной деформацией.Одной из важных особенностей экстраартикулярной деформации является точто зачастую имеется деформация в нескольких плоскостях в связи с этим необходимо отметить несколько важных этапов. Во-первых, предоперационнаяподготовка.Намиврамкахпредоперационнойподготовкипроводилосьпостроение математической модели всей нижней конечности на основанииполноразмерныхрентгеновскихснимковивслучаенеобходимостикомпьютерной томографии. На основании математического моделирования у насстроилась полная картина углов и плоскостей деформации, а также нагрузочныеточки.Соответственноисходяихполученныхданныхвовремяпредоперационного планирования у хирурга было точная информации оизначальнойротациибедраибольшеберцовойкости.Наоснованиематематической модели происходил расчет необходимой ротации бедренного итибиального компонента.

Во - вторых в начале оперативного вмешательства наэтапе снятия точек анатомических ориентиров важно предельно точноосуществить их запись. В случае возникновения трудностей или сомнений вкорректном взятии ориентира необходимо откатить программу на шаг назад иповторить процедуру снова.

В случаях экстраартикулярной деформации многиеавторы говорят о необходимости выполнения корригирующей остеотомии ипоследующим выполнении тотального эндопротезирования коленного сустава.72Необходимо отметить, что зачастую можно исправить достаточно грубуюдеформацию в один этап только с помощь тотального эндопротезированияколенного сустава. Во время снятия анатомических ориентиров хирург так жедолжен оценить длину коллатеральных связок коленного сустава, на основанииэтих данных можно оценить уровень максимальный уровень опила бедреннойкости, в среднем длинна коллатеральной связки, от средней линии коленногосуставадоееточкиприкрепленияРисунок 42 Больная Я.К.М.65 лет исходные данныесоставляетот25до28мм.73Соответственно, уровень опила не должен, превышать данный уровень, иначе,появиться необходимость в переходе на более связанный тип эндопротеза.

Исходяиз длины связочного аппарата, можно судить о возможной корректировке угладеформации, в среднем подобный угол составляет 20 градусов (рис.42). Однаконеобходимо отметить, что деформация нижней конечности суммируется из угловдеформации бедра и голени с учетом коррекции угла деформациина тибиальномкомпоненте можно достичь компенсации большого угла деформации при этом неповышая уровень связанности протеза. (рис 43)Рисунок 43 Пациентка Я.К.М. 65 лет контроль линии опиловПостроенная нами математическая модель дает возможность с высокойточность рассчитать необходимыйуровень и угол опила, как бедренной, так ибольшеберцовой кости обеспечивая оптимальное распределение нагрузки накость под имплантом.Важной особенностью применения компьютерной навигации являетсяотсутствие необходимости вскрытия канала бедренной кости.

Зачастую проблеманевозможности использования стандартного интрамедуллярного направителяприводит к некорректной установке импланта в связи с тем, что есть высокаявероятность неправильной установки короткого интрамедуллярного направителяв канале бедра. Данная проблема гораздо шире чем просто сложность при74эндопротезирование пациентов с посттравматическими деформациями нижнейконечности. Не возможность применения стандартного интрамедуллярногонаправителя встречается гораздо чаще в том числе у пациентов, ранее перенесшихтотальное эндопротезирование тазобедренного сустава как первичное, так иревизионное и пациентов с узким не ровным каналом бедра.2.6 Хирургический доступВсем нашем пациентам при эндопротезирование коленного сустава применялсяклассическиймедиальныйописанБ.Р.Лангенбеком.Онпарапателлярныйпроходитчерезлоступ,которыйвпервыеподдерживающуюсвязкунадколенника, капсулу и синовиальную оболочку.

Фиброзная капсула исиновиальная оболочка сустава рассекаются, отступя от края надколенника на 11,5см, для уменьшения вероятности повреждения околонадколенниковогососудистого кольца [21].Медиальныйпарапателлярныйразрезначинаетсяпроксимальнее(4см)надколенника, проходит продольно сквозь сухожилие прямой мышцы бедра ипродолжается дистально вдоль медиального края надколенникаи его связки доточки, находящейся непосредственно медиальнее бугристости большеберцовойкости.Если синовиальная оболочка в области верхнего заворота патологическиизменена, ее следует резецировать. Жировое тело рассекают по медиальномукраю, отводят крючком кверху и остро отделяют от переднего рога наружногомениска для облегчения ротации надколенника. Вскрывают и мобилизуютглубокая поднадколенниковая сумка, находящуюся у прикрепления связкинадколенника к бугристости большеберцовой кости [21].Внутренний отдел коленного сустава обнажают субпериостальным отделениемпередневнутренней части капсулы и переднего участка глубокой порциибольшеберцовой коллатеральной связки в задневнутреннем направлении досередины внутреннего мыщелка большеберцовой кости в сагиттальной плоскости75на уровне суставной щели.

В положении разгибания надколенник ротируюткнаружи. Одновременно или до этого пересекают наружную надколенниковобедренную связку [22].Выполняют пателлопластику: наружный край надколенника мобилизуют отретинакулума, для создания более анатомической формы надколенника, а такжедля уменьшения его размеров, при помощи костных кусачек удаляют краевыеостеофиты.При необходимости медиальный парапателлярный доступ можно расширитьпутемкосогопересечениясухожилиячетырехглавоймышцыбедранепосредственно у брюшка четырех главой мышцы бедра или остеотомиибугристости большеберцовой кости на протяжении 6-7см [21,22]. В. Фернандесвпервые описал экстенсивную остеотомию бугристости большеберцовой кости иповторное присоединение бугристости с помощью трех винтов с вовлечениемзаднего кортикала большеберцовой кости.

Этой методикой достигается ригиднаяфиксация, что позволяет достичь ранней послеоперационной реабилитациипациентов.Необходимо отметить что у пациентов, перенесших травмы нижней конечностизначительно сильнее выражен рубцовый процесс что усложняет доступ кколенному суставу и поиск анатомических ориентиров. Так же у ряда пациентовосуществление оперативного пособия осложнялось наличием не удаленныхметаллоконструкций.Необходимо осуществлять кожный разрез с учетом предыдущих оперативныхпособий желательно проводить доступ с иссечением старого послеоперационногорубца, предпочтительнее последний рубец, который зажил без осложнений. Сцелью предотвращения осложнений на этапе заживления послеоперационнойраны нужно осуществлять выбор наиболее латерального рубца, которыйрасположен на расстоянии не менее 6 см от другого.Значимой особенностью оперативного пособия и тактики лечение пациентов спосттравматическими деформациями нижней конечности является развитиесгибательно-разгибательных контрактур коленного сустава.76Комбинированныеконтрактурыколенногосустававосновномносятразгибательный характер в связи с тем, что зачастую нижняя конечностьиммобилизуетсяприразогнутомколенномсуставе.Дегенеративно-дистрофические изменения капсулы сустава начинаются в следствие длительнойиммобилизации.Длительная иммобилизация коленного сустава обязательно сопровождаетсяразвитием дегенеративно-дистрофических изменений в капсуле коленногосустава со значительной потерей ее эластичности.

Наиболее выражены рубцовыеизменения тканей в области верхнего заворота коленного сустава. В том случаеесли перелом был расположен в нижней трети бедренной кости, то рубцовыеизменения тканей могут распространяться на область верхнего заворотаколенного сустава. В том числе и при переломах в средней трети сегмента приналичии обширной гематомы, она может спускаться в дистальном направлении доэтого уровня. «Более того сопутствующие повреждения коленного сустава сповреждением связочного аппарата и менисков или переломами мыщелков бедра,а такженадколенника нередки при повреждениях бедренной кости.

Все вышеперечисленные повреждения приводят к прямому рубцеванию травмированныхэлементов коленного сустава, что в сочетании с длительной иммобилизациейможет привести к развитию артрогенной контрактуры.»[20,21]Как известно, амплитуда перемещений четырехглавой мышцы бедра имеетбольшой диапазон, который при сгибании конечности в коленном суставе до угла90°составляют 7—10 см. Неизбежно формированиезначительных рубцов вобласти перелома которые довольно быстро приводят к прочной фиксациимышцы к бедренной кости. В особенности этоотноситься кширокойпромежуточной мышце, которая лежит по передней поверхности бедренной костина протяжении ее средней и верхней третей.Принепосредственнойтравматизациимышцбедракостнымиотломками,рубцовые процессы усиливаются, так же, как и в случаевоздействиятравмирующей силы на область перелома.

Внутренний остеосинтез так жеассоциирован с дополнительной травмоймягкихтканей и даже при77использовании аппаратов вне очаговой фиксациипроведенные через мягкиеткани спицы провоцируют развитие рубцовых измений. «Все вместе этопроявляется потерей способности мышцы перемещаться по отношению кбедренной кости.» [59]Одной из важнейших задач в лечении пациентов данной группы являетсявосстановление возможности к свободному перемещению четырехглавой мышцыбедра и нормальной ее растяжимости, что позволяет обеспечить полный объемдвижений в коленном суставе.Для осуществления данной операции продлеваетсялинейный продольный доступ по передней поверхности бедранадколенника.(рис44)Выполняетсямобилизацияисдвиганиявверх откожно-фасциальных лоскутов, обнажается передняя поверхность четырехглавой мышцы.В связи с тем, что наибольшую длину имеет расположенная поверхностно прямаямышца бедра, хирург проводит ее мобилизацию, отделяя от нее (острым путем)Рисунок 44 Этапы мобилизации четырехглавой мышцы бедрасухожильное растяжение медиальной и латеральной широких мышц (рис.9).а — выделение сухожилия прямой мышцы; б — шов сухожилия прямой мышцы с сухожилиямилатеральной и медиальной широких мышц.В случае необходимости мышца выделяетсяеще проксимальнее.

Далее,сухожилие отодвигается в сторону мышцы, хирургом разделяется спаечныйпроцесс, который соединяет с поверхностью бедренной кости медиальную илатеральную широкие мышцы.В связи с тем, что основной рубцовый78процесспроисходит в промежуточной широкой мышце,а также восстановление еенормальной сократимости невозможно, рубцово-измененные ткани иссекают илиже пересекают мышцу возле места ее перехода в сухожилие. «При этом плоскостьрассечения мышцы проходит в кососагиттальном направлении.» [59,36](рис.45).Рисунок 45 Уровень пересечения промежуточной широкой мышцы бедра (стрелка) поВ.И.Карпцову (1988) и перемещение сухожильного растяжения латеральной широкой мышцыбедра (М) на более проксимальный уровень (по В.И.Карпцову, 1988).«Вторым элементом данной операции является разделение сращений междулатеральной и медиальной головками мышцы с одной стороны и бедреннойкостью с другой.При нормальном состоянии скользящих элементов коленного сустава этопозволяетвосстановитьмобильностьвсейчетырехглавоймышцы.Эффективность выполняемой операции оценивают по степени восстановленияобъема пассивных движений в коленном суставе.