Диссертация (Тотальное эндопротезирование коленного сустава при посттравматических деформациях нижней конечности), страница 4

«В этом случае механическая ось нижнейконечности проходит через середины тазобедренного и коленного суставови близко к наружному краю блока таранной кости, что определяет равномернуюнагрузку на суставы и функцию всей конечности»[62,61]. ИсследованиямиХ.З. Гафарова (1984, 1990) установлено, что при нормальном развитии нижнейконечности дистальный конец продольной оси большеберцовой кости в процессе22торсионного развития отклоняется от вертикальной оси кнаружи во фронтальнойплоскости на 10–12 градусов, а ее проксимальный конец – кнутри на 4–6 градусов, при этом величина угла отклонения зависит от величины приведениябедра.

Таким образом, угол отклонения продольной оси большеберцовой костисоставляет 14–16°. Данное положение определяется тонусом и работой мышцнижнейконечности.Отклонениепроксимальногоконцаголеникнутри,а дистального кнаружи происходит при внутренней торсии коленного сустава вофронтальной плоскости и по спирали снаружи кнутри, при этом проксимальныйконец костей голени отклоняется снаружи кнутри и спереди назад. По этойпричине коленный сустав получает физиологическое вальгусное положение.При внутреннем скручивании коленного сустава поперечные оси мыщелковбедренной и большеберцовой костей в горизонтальной плоскости описывают дугу18–22° по определенному радиусу, который находится в зависимости от длинысегментов бедра и голени. При этом поперечные оси мыщелков бедреннойи большеберцовойкостейв процессевнутреннегоскручиванияобразуютс фронтальной плоскостью угол 4–8°, пересекая ее спереди назад.

Дистальныйотдел костей голени, скручиваясь кнаружи, отклоняется латерально (кнаружи),приэтомобеспечиваетсяфизиологическийвальгусв коленномсуставе.В результате этого механическая ось нижней конечности проходит у наружногокрая блока таранной кости, что определяет равномерную нагрузку в нади подтаранном суставах, и способствует правильному развитию сводов стопы и еерессорной функции.Отклонение дистального конца голени в процессе торсионного развитияуменьшает нагрузку на внутренний отдел ростковых пластин бедреннойи большеберцовой костей. «Это способствует большему развитию внутреннегомыщелка бедра, что в дальнейшем обеспечивает сохранение параллельности щеликоленного сустава по отношению к горизонтальной плоскости и равномернуюнагрузку на суставы нижней конечности» [62,61,44,54](закон Вольфа, Гюнтера,Фолькманна).23Исследованиямеханикидвиженийв коленномсуставепоследнихдесятилетий XX века выявили более сложный характер движений.

Этот характеропределяется как совокупность смещений (скольжений – перекатываний) междумыщелками бедренной и большеберцовой костей и вращений в коленном суставев трех плоскостях.Несомненно, что величина вращательного движения значительно преобладаетнад остальными видами движений, которые составляют: в передне – заднемнаправлении 5–10 мм, во внутренне – наружном направлении 2–5 мм и такназываемая «компрессия – дистракция» при нагрузке 1–2 мм. При этом самовращательное движение является сложным и происходит в трёх плоскостях: вофронтальной плоскости (ротационное движение), в сагиттальной плоскости«сгибание – разгибание», и в вертикальной плоскости «отведение – приведение».Вращательное движение в коленном суставе, которое осуществляется междусуставными поверхностями мыщелков бедренной и большеберцовой костейсопряжено с движением «скольжение – перекатывание».

При этом движениисуставная поверхность мыщелков большеберцовой кости проходит сложный путьперемещений по суставным поверхностям мыщелков бедра, различающимисямежду собой размерами и радиусами кривизны. Описанная кривая траекториидвижения между суставными поверхностями мыщелков бедра и большеберцовойкости получила название «вершина кубика» («vertex cubis»).Такимобразом,примаксимальномсгибаниив коленномсуставеосуществляется вращение относительно фронтальной оси 135° с одновременным(4–8°) вращением мыщелков большеберцовой кости кнутри и перемещениемв переднее – заднем направлении до 10 мм.Приэтомразвернутымсуставногопроксимальныйкнутриконцаконеци выдвинутымбедра.Рисунок 2большеберцовойкперединагляднокостиоказываетсяотносительнодистальногодемонстрируетвеличинуи направление перемещений мыщелков бедренной и большеберцовой костей примаксимальном сгибании в коленном суставе.24аБвРисунок 2 Перемещение мыщелков большеберцовой кости относительно мыщелков бедра примаксимальном сгибании в коленном суставе: а – положение разгибания; б – сгибание 90° в –максимальное сгибание в суставеПри полном разгибании в коленном суставе мыщелки бедренной кости выстоятнесколько кпереди относительно мыщелков бедра (рис.

2а); сгибание 90° –незначительное выдвижение мыщелков большеберцовой кости кпереди отбедренной кости (рис. 2б). [62,3,65]При максимальном сгибании – выдвижениемыщелков большеберцовой кости относительно мыщелков бедра кпереди на 10мм с внутренней ротацией относительно вертикальной оси – перемещениеи наслоение малоберцовой кости на большеберцовую, при этом кпередивыдвигается наружный мыщелок большеберцовой кости (рис. 2в).2.2Патанатомические особенности развития гонартрозаСейчас развитие дегенеративно-дистрофических процессов при гонартрозеученые связывают с нарушением микроциркуляции на суставных поверхностяхколенногосустава.субхондральномПрислоеэтомстепеньэпифизовнарушениякостейкровообращенияпропорциональнавтяжестипатологического процесса.«Вовремя исследования биопсийного материала, который был забран изэпифизов бедра и большеберцовой кости у 84 пациентов с гонартрозом.

В.Н.Левенец и В.В. Пляцко выявили, что для нарушения микроциркуляции характернадилатация сосудов, с последующим образованием в них тромбов,а такжевенозным застоем. В связи с этим,активизируются лизосомальные ферменты иухудшаетсярарефикациятранспортныйкостныхмеханизмбалокхондроидной тканью»[19,20,44].строфики.Впоследствиепоследующейсубституциейнаступаетфиброзной25Согласно исследованиям, проведённым Свешниковым А.А с соавт. былодоказано, что в сосудистую фазу радионуклидного исследования при гонартрозедо лечения наблюдаются зоны повышенного притока крови и венозного стаза всубхондральных слоях, а также прилежащих частях костной ткани.

Повышенноенакопление радиофармпрепарата в мыщелках коленного сустава отмечается вкостную фазу, что отражает степень снижения минерализации костной ткани. Приэтом, чем сильнее распространение и степень дегенеративно-дистрофическогопроцесса, тем выше значения этих показателей. Нахождение этих факторовизменения внутрикостного кровообращения говорит о патогенетических нюансахразвития дегенеративно-дистрофического процесса при гонартрозе.Засосудистуюконцепциювразвитиидегенеративно-дистрофическихпроцессов при остеартрозе говорит установленный синдром внутрикостнойгипертензии изза изменения венозного дренажа [44].

Существует мнение, чтовнутрикостноедавлениеявляетсяважнымфизиологическимпоказателемсостояния внутрикостной гемодинамики, проявляющаяся в общих и местныхгемодинамических и нейрогенных факторах и меняющегося при дегенеративнодистрофических процессах в костях [44,3].О взаимосвязи изменения внутрикостной микроциркуляции с повышениемвнутрикостного давления в качестве диагностического признака формированияостеоартроза коленного сустава также говорили Е.А. Назаров, А.В. Селезнев[62,61,44].Рассмотрениематериалов,показало,чтовнутрикостноедавлениевкостномозговой полости большеберцовой кости при гонартрозесильно меняется.При этом масштаб распространения патологических процессов в суставе пригонартрозе определяют степень повышения внутрикосного давления и характерболей.

Большие цифры ВКД говорят о нарушении внутрикостной субхондральноймикроциркуляции в эпифизах костей, являясь следствием венозного застоя ивызывая длительную зональную ишемию тканей, что в дальнейшем приводит кизменчивости клинической картины, которую врачу нужно трактовать дляопределения тактики лечения и формирования организационных задач в лечении.26«Чтобы максимально правильно обеспечить процесс реабилитационныйнеобходимо единство взглядов на стадийность и семиотику заболевания, а такжекорреляция между клиническим течением и рентгенологической оценкойкритериев одновременно.

С 1961 года Н.С. Косинской была предложенаклассификация в виде трех рентгенологических стадий остеоартроза, которой донастоящего времени применяется при диагностике заболевания» [44].В последующем группой исследователей [61,44], исходя из концепциипатогенезаостеоартроза,быласозданаклинико-рентгенологическаябазапризнаков, которая также стала очень популярной среди практикующих врачей.Ее смысл сводится к формированию пяти стадий дегенеративного процесса.Авторы предложили, по мимо трех классических стадий, необходимо отдельновыделить стадии в сочетании с кистовидной перестройкой и отграниченнымасептическим некрозом. Последние стадии показывали терминальные этапыдегенеративного процесса и предшествовали анкилозу.Наиболеепопулярныеклассификацииостеоартрозасозданыоснованиеизолированного анализа патоморфологии либо по клиническому течениюзаболевания или по рентгенологическим данным, что усложняет анализполученныхклиническихрезультатов,представленныхразнымимед.учреждениями.Одной из самых современных концепцией развития остеоартроза, являетсяклассификация, предлагаемая Е.А.

Волокитиной [64,66], которая объединяетэтиологические, анатомо-функциональные, и рентгенологические признаки,позволяющиецеликом оценивать патологию, определяя лечебную тактику иэффективность реабилитационных мероприятий. Тем не менее,классификациябыла создана для коксартроза и не может быть полностью применена вотношение к гонартрозу. Возможно применение трех клинических формгонартроза, в соответствие со стадиями морфологических изменений, согласнопредложению, Г.М.