Диссертация (Тотальное эндопротезирование коленного сустава при посттравматических деформациях нижней конечности), страница 10

В некоторых случаях в связи совторичным укорочением латеральной и медиальной широких мышц бедра полноесгибание в коленном суставе восстанавливается лишь при сшивании ихсухожилий с сухожилием прямой мышцы на более проксимальном уровне. Привыраженных рубцовых изменениях тканей в области верхнего заворота коленногосустава ткани в этой зоне дополнительно иссекают.

Подчеркнем, что полноепересечение сухожилия четырехглавой мышцы бедра и его сшивание судлинением дают плохие результаты из-за того, что полное активное разгибание вколенном суставе не восстанавливается.» [59,36]79Важнымэтапомпредоперационногопланированияупациентовспосттравматическими деформациями нижней конечности является ориентациякожного разреза при доступе к коленному суставу. Зачастую пациенты имеют ванамнезе несколько операций в области коленного сустава. Соответственноможет иметься несколько послеоперационных рубцов. Соответственно важноопределить необходимость иссечения послеоперационного рубца или выполнениекожного разреза рядом со старым послеоперационным рубцом. Для этогонеобходимо оценить возможность последующего заживления послеоперационнойраны.

Это зависит от кровоснабжения и иннервации данной области.Кровоснабжениеколенногосуставаосуществляютветвибедренной,подколенной, передней большеберцовой артерий и глубокой артерии бедра(рис.46).Рисунок 46 Кровоснабжение коленного суставаСуществуют постоянные ветви и непостоянные. К постоянным ветвямотносятся: восходящая артерия колена; верхние и нижние (парные) артерииколена; средняя артерия колена, снабжающая крестообразные связки, а также80областьмежмыщелковойямкибедраимежмыщелковоговозвышениябольшеберцовой кости; две возвратные артерии (из передней большеберцовой).Все эти ветви образуют артериальную сеть колена. В пределах этой сети можновыделить отдельные сегменты: в области надколенника, в области мышелковбедра.Иннервациюколенногосуставаосуществляютветвибедренного,запирательного, седалищного нервов.

Основные нервные ветви переднейповерхности колена расположены на внутренней стороне последнего, а нервныеветви задней поверхности сустава находятся главным образом на наружнойстороне.Многие иностранные авторы учитывают положение рубцов после предыдущихопераций, а также деформацию сустава во фронтальной плоскости, привыполнениехирургическогодоступаксуставу.Вслучаеправильнорасположенного рубца после предыдущих оперативных вмешательств данныйрубец иссекается, однако при выполнение тотального эндопротезированиятребуется более протяжённый разрез кожи и в этом случае доступ приходитьсярасширять.«Приналичиидвухвертикальнорасположенныхрубцовцелесообразно осуществлять доступ через более поздний из них или выбиратьлатеральный, учитывая то, что кровоснабжение кожи в области коленного суставапреимущественно осуществляется с его медиальной поверхности.».

[62,39]В ходе нашей работы данное мнение полностью себя подтвердило. «Ведущейцелью хирургического доступа является сохранение целостности разгибательногоаппарата, так как нарушение его непрерывности, например, отрыв связкинадколенника, является тяжелейшим осложнением». [39]2.6.1.

Основные принципы связочного релиза.Связочный баланс является неотъемлемой частью тотального эндопротезированияколенного сустава. С середины 70-х годов концепция релиза медиальнойколлатеральной связки при варусной деформации и латеральной коллатеральнойсвязки при вальгусной деформации активно внедрялась в практику по всемумиру.81Данная методика подразумевает правильное положение суставных поверхностейбедра в сгибание и разгибании, таким образом, чтобы суставные поверхностисуставабылиперпендикулярнывпереднезаднемнаправлении.Этоосуществляется отдельно на бедренной и большеберцовой кости на основеанатомических ориентиров как в сгибании, так и в разгибании вне зависимости отконтрагированности или перерастянутости связочного аппарата.Только по завершению позиционирования импланта можно переходить к оценкесвязочного аппарата.

Те порции связок, которые перенатянуты необходиморелизовать, минимизируя повреждения и увеличивая стабильность коленногосустава.[157,32,33]Краеугольным камнем правильного балансирования связочного аппарата являетсяправильное варус-вальгусное положение как в сгибании, так и в разгибании. Дляконтролявразогнутоманатомическиеориентирыположениекакканалиспользуютсябедреннойтакиекостификсированныеидлиннаяосьбольшеберцовой кости и многие другие.Стабильность коленного сустава является сложным вопросом и включает в себясвязки которые по разному работают в сгибании и разгибании.

Контрагирование иперерастяжение которое происходит в следствие деформации и роста остеофитоввлияют на эти связочные структуры по-разному и всегда вызывают различныестепени натянутости или слабости связочного аппарата после того как суставныеповерхности правильно резецированы по отношению к варусно-вальгусномуположению. Нарушение положения анатомических ориентиров так же можетпривести к смещению варусно-вальгусного положения и для достижениястабильности коленному суставу может быть необходим дополнительный релизсвязочного аппарата, который влияет на стабильность в сгибании или разгибании.В ходе оперативного вмешательства при тяжелой варусной деформациинеобходимо в первую очередь создать адекватный разгибательный промежутокдля чего необходимо осуществить стандартный опил бедра и минимальный опилголени.Внашемисследованиеблагодаряпредварительномусозданиюматематической модели нами были получены точные величины опилов как бедра,82так и голени.

Дальше по удалению всех остеофитов необходимо достичь балансасвязочногоаппаратавположениеразгибания.Следующимэтапомосуществляется балансировка сгибательного промежутка. В настоящее времявыделяют несколько степеней медиального релиза[157,32,33] (рис.47).1 степень - релиз глубокой порции медиальной коллатеральной связки изаднемедиальной капсулы2 степень - релиз полуперепончатой мышцы и задней капсулы сустава3 степень-релиз поверхностной порции медиальной коллатеральной связки\4 степень-Остеотомия мыщелкаРисунок 47 Медиальный релиз по степенямКоленный сустав, у которого связочный аппарат натягивается в медиальномотделе только в сгибании в первую очередь нуждается в релизе передней порциимедиальной коллатеральной связки при этом оставляя интактной заднюю порциюдля обеспечения стабильности в сгибании и разгибании.

Коленный сустав, укоторого связочный аппарат натягивается в разгибании нуждается в релизе косых83волокон задней порции медиальной коллатеральной связки и релизе задней частикапсулы в том случае если натяжение сохраняется несмотря на осуществленныйрелиз задней порции коллатеральной связки в положение разгибания. Подобнаяманипуляция оставляет переднюю порцию медиальной коллатеральной связкиинтактной и позволяет сбалансировать сустав. В случае сохранения заднейкрестообразной связки возможен релиз всей медиальной коллатеральной связки изадняя крестообразная связка может функционировать как вторичный вальгусныйстабилизатор в сгибании.[145]2.6.3 Особенности релиза при вальгусной деформацииВальгусная деформация коленного сустава во всем мире считается самымнеоднозначным и таящим в себе многоженство сложностей для хирурга типомдеформации.

В настоящее время вальгусную деформацию подразделяют нанесколько типов. В 1 тип входит около 80% процентов всей вальгуснойдеформации. В 1 типе деформация ≤ 10 градусов, латеральные стабилизаторыумеренно контрагированны,костные дефекты минимальны, перерастяжениемедиальной коллатеральной связки отсутвует, а сама деформация пассивнокорригируется до нейтрального положения. 2 тип около 15 % от всех вальгусныхдеформаций. Во 2 типе сама деформация от 10 до 20 градусов, латеральныестабилизаторы контрагированы, имеются костные дефекты наружных мыщелковбедренной и большеберцовой костей. Медиальная коллатеральная связкаперерастянута,однакофункциональносостоятельна.Деформацияимеетфиксированный характер и пассивно не корригируется до нейтральной оси.

3 типвсего 5% от всего объема вальгусной деформации. Для 3 типа характернадеформация более 20 градусов. Имеются выраженные костные дефекты внаружномотделе,контрагированиеостеопениялатеральныхмедиальныхстабилизаторов,мыщелков,полностьювыраженноенесостоятельнаямедиальная коллатеральная связка.[145,157,32,33]В ходе оперативного вмешательства необходимо в первую очередь создатьразгибательный промежуток. Осуществляется адекватная дистальная резекциябедренной кости и минимальная резекция большеберцовой кости.

После удаления84остеофитов выполняется балансировка разгибательного промежутка. Баланссгибательногопромежуткаосуществляетсявовторуюочередь,входебалансировки сгибательного промежутка необходимо учитывать размер иротацию бедренного компонента. В настоящее время выделяют 4 степени релизалатеральных стабилизаторов (рис.48).1 степень.- релиз подвздошно-большеберцового тракта- релиз капсулы в задненаружном углу2 степень.- релиз латеральной коллатеральной связки3 степень.- релиз сухожилия подколенной мышцы4 степень.- релиз сухожилия длинной головки бицепсаРисунок 48 Латеральный релиз по степенямКоленный сустав у которого происходит натяжение связочного аппарата слатеральной стороны в положение сгибания или разгибания, в первую очередьнуждается в релизе латеральной коллатеральной связки и подколенного85сухожилия для баланса в сгибании.