Диссертация (Тотальное эндопротезирование коленного сустава при посттравматических деформациях нижней конечности), страница 8

Навигатор выпоняет расчет объема движений в суставе, виддеформации, ориентацию и положение спилов, а во время применения протезовфирмы Stryker навигатор производит расчет размера компонентов. На монитор врежиме реального времени выводится изображение.

Далее хирургом выполняется,установкаблокадля резекции дистального отдела бедра и резекциипроксимального отдела голени. Данные блоки находяться в наборе инструментовпоставляемые вместе с навигатором. Расположение блоков определяется понавигатору, и по его данным осуществляется резекция. Дальнейшие опилы хирургвыполняетприпомощиблоковизстандартногонабораинструментов64эндопротеза. Ротация бедренного и тибиального компонента определяется припомощи навигатора. [51,47,56,57] В ходе операции навигатор дважды выполняетконтроль механической оси конечности, а так же проверяет стабильностьколенного сустава в положении сгибания и разгибания, а именно после установкипримерочных компонентов и имплантации окончательных компонентов протеза.Компьютером автоматически формируется отчето результатах оперативноговмешательства в виде диаграмм и таблиц.«Врезультатеиспользованиякомпьютернойнавигацииприобычномпротезировании коленного сустава мы не получили существенной разницыкоррекции механической оси конечности.

Угол между механической осью бедра иголени был в пределах 2° как в случае применения компьютерной навигации, таки с применением оригинального инструментария.» [38] С целью обеспеченияадекватного баланса связок релиз выполняется значительно реже, в связисвысокой точностью установки ротации бедренного компонента. В особенностиприменениекомпьютернойнавигациипоказанопритотальномэндопротезировании коленного сустава у пациентов деформациями бедра илиголени на уровне диафизов, которые усложняют процесс установления плоскостиопилов.

При использовании компьютерной навигации в случаях значительныхдеформаций метафизарного отдела бедренной кости в следствии перенесенныхвмешательствпоповодуостеосинтеза,когдазатрудненаориентация,деформирован или облитерирован костномозговой канал или же в нем находятсяфрагменты фиксаторов, операция эндопротезирования значительно упрощается.При выполнении тотального эндопротезирования коленного сустава упациентов с интраартикулярной деформацией, в частности, при создании опилапод большеберцовый компонент эндопротеза зачастую, не всегда предоставляетсявозможностьвыполнитьбольшеберцовойкости.точнуюВрезекциюдальнейшемнижеданныеуровнядефектыдефектовзаполняютсяспециальными тибиальными блоками, для которых выполняется дополнительнаячастичная резекция большеберцовой кости.65Дляосуществленияподобнойрезекцииприменяетсярезекционныйбольшеберцовый направитель, который представляет собой металлическийблок срасположенными в нем щелями для лезвия пилы.Направители такого типаимеются практически у всех компаний, которые имеют у себя констрэинткомпоненты.

[101,100]Наданномэтапеоперациичастоневсегдаудаетсявыполнитьточнуючастичную резекцию проксимального отдела большеберцовой кости длятибиальногоблокаэндопротеза.Всвязиснеоднороднойструктуройпатологически измененных мыщелков большеберцовой кости, в то числе из-заналичия в них участков склероза и остеопороза.

В ходе операции с компьютернойнавигацией производиться точный расчет всех опилов и хирург на этапепланирования опила уже может предположить толщину полиэтиленовойпрокладки с точностью до 2-3 мм. По данным доступной нам литературы и порезультатамнаших расчетов отклонения оси конечности во фронтальнойплоскости на угол более 30 в ту или иную сторону увеличивает рискпоследующей нестабильности эндопротеза. В нашей клинике отклонениефронтального тибиафеморального угласоставляло 30-50при применении«компьютерной» навигации. Этот результат должен прогнозировать стабильностьпротеза с точки зрения опороспособности и механики конечности.

Установкаэндопротеза по осям и правильная ротация при использовании «компьютерных»методик производится достаточно точно. Задний наклон плато большеберцовойкости варьировал от 00 до 30 при протезировании протезом «Scorpio», PFC от 50 до80 протезом NexGen, что являлось показателем правильной установки протеза.2.5.1 Алгоритмы применения компьютерной навигации с учетоминтраартикулярной деформацииПервично вводятся данные пациента в компьютер навигатора, а именно Ф.И.О.пациента, номер истории болезни, дата рождения, рост, вес, названия импланта,сторона операции. Далее, уже в стерильных условиях выполняется регистрациятрекеров.

Выполняется установка большеберцового трекера из отдельногодоступа, необходимо осуществить установку несколько дистальнее с учетом66возможной установки тибиального стержня, а также разверток под стержень илидля интрамедуллярного рассверливания.Далее выполняется основной доступ к коленному суставу и производитьсяустановка бедренного трекера. Отверстие для трекера выполняется на переднейповерхности бедренной кости медиально, выше границы внутреннего мыщелка 610 см, в зависимости от размера кости. Отверстие должно проходить через двакортикала. Это позволяет жестко зафиксировать трекер. После выполняетсяоценка анатомических ориентиров тазобедренного сустава, а именно определениецентра ротации регистрация нижней конечности в положении сгибания 90°,далеепроизводиться регистрация анатомических ориентиров на мыщелках бедра(медиальный надмыщелок, латеральный надмыщелок, центр коленного сустава,установка переднезадней оси).

Следующим этапом выполняется дигитализацияповерхности мыщелков бедра, на внутреннем и наружном мыщелках. Далеевыполняется регистрация анатомических ориентиров большеберцовой кости:центр тибиальнго плато, нейтральная переднезадняя ось(для этого необходимовыровнятьпоинтерсвыступающейчастьюбугристостиибороздоймежмыщелкового возвышения).Далее выполняется дигитализация наружного ивнутреннегоотделовтибии.Следующийэтапустановкаориентировголеностопного сустава (обе лодыжки и центр голеностопного сустава). Во времярегистрации ориентиров необходимо обратить внимание на сохранностьнадмыщелков бедренной кости, места прикрепления коллатеральных связок,бугристость большеберцовой кости и ее гребень. На основании этих ориентировбудет устанавливаться ротация компонентов эндопротеза.По завершению регистрации записывали исходный объем движений идеформацию осей нижней конечности (рис.38).67Рисунок 38 Пациент С.А.О.

76лет исходные данныеВ дальнейшем без вскрытия костномозгового канала бедренной костивыполняется дистальная резекция бедренной и большеберцовой кости, однаконеобходимо учитывать, что в ходе регистрации данных была снята максимальнонизкая точка дефекта, которая и обуславливалет, предполагаемый уровень опила.Точно следовать данным предлагаемым программой нельзя, необходимо выбратьминимально возможный уровень опила с учетом толщиныбедренногокомпонента. В среднем толщина бедренного компонента 9мм. В случаесгибательной контрактуры бывает необходимо завысить уровень резекции, но неболее 4 мм. В случае необходимости большего завышения или наличия дефектамыщелков бедренной кости, превышающей данную величину, необходимопереходить к более связанной версии эндопротеза.

В нашем случае необходимыйуровень опила согласовывается с рассчитанным ранее по математической модели.68Далее резекция выполняется по навигационному резекционному направителю(рис.39).Рисунок 39 Пациент С.А.О.76 лет резекция бедраСледующий этап – проксимальная резекция большеберцовой кости.Переход на большеберцовую кости связан с необходимостью сбалансироватьразгибательный промежуток. Для этого берется за основу уровень необходимойрезекции, рассчитанный по математической модели. В случае обширныхдефектов плато большеберцовой кости выполняется оценка их максимальнойглубины. Затем мы брали за основу необходимый уровень резекции согласнотолщины тибиального компонента и прокладки.

В зависимости от наименованияэндопротеза уровень резекции колебался от 8мм до 10 мм. Если дефект платобольшеберцовой кости был больше данного уровня не более 5 мм и дефектмыщелка был не замкнутый, то уровень резекции можно было увеличитьсуммарно до глубины дефекта. При большей глубине дефекта сначалавыполнялась стандартная резекция таким образом, чтобы сумма оставшегосядефекта была кратна 5 (рис. 40). Это необходимо было для установкикомпенсирующих металлических блоков, размер которых 5 и 10 мм. Посленавигационнойподготовкивыполняетсяпарциальнаярезекцияплатобольшеберцовой кости при помощи стандартного резекционного блока испециальноразработанногорезекционного блока.дляданныхситуацийнаправителяданного69Рисунок 40 Пациент С.А.О.

76 лет резекция большеберцовой костиПеред установкой резекционного направителя необходимо выполнить контрольпланируемой ротации. Для этого необходимо перейти на навигаторе в режимустановки ротации и отметить на кости ее правильный угол. Выполнитьвизуальный контроль (Рис.41). Это необходимо потому, что резекция проводитсяпод наклоном спереди назад в зависимости от марки эндопротеза.

В случаенесоответствия угла ротации и наклона плато большеберцовой кости будутнарушены пространственные взаимоотношения, что приведет к неправильнойфункции.Рисунок 41 Пациент С.А.О. 76 лет установка расчет ротации тибиального компонентаВ тех случаях, когда дефект был замкнутый, т.е. дефект был кратерообразный икрая мыщелка сохранялись, то уровень резекции выполнялся по величине70прокладки и компонента, а дефект заполнялся костно-пластическим материалом.После резекции удаляются все остеофиты и выполняется предварительная оценкасгибательного промежутка.Следующим этапом выполняется доработка дистального отдела бедра:определение размера бедренного компонента, установка его ротации и резекция«4-в-1». Установка ротации является одним из наиболее сложных этаповпервичногоэндопротезирования,особенно,припосттравматическихдеформациях. Но у наших пациентов ротация бедренного компонента в случаяхпосттравматическихинтраартикулярныхдеформацийбедренногосегментаустанавливалась на основе данным математической модели и анатомическихданных.

Изначально по навигатору устанавливалась ротация по даннымматематической модели, а затем выполнялась оценка соответствия надмыщелками коллатеральным связкам. Далее измеряется размер бедренного компонента,причем, если шкала измерителя стандартного инструментария находится междуразмерами, необходимо выбирать больший размер компонента. Резекционныйблок «4-в-1» устанавливается на запланированный угол ротации по навигатору ификсируется винтами и пинами. Выполнив передний и задний спил, необходимоудалить резекционный блок и сбалансировать сгибательный и разгибательныйпромежутки тестовой прокладкой или специальным натяжителем со шкалой.Промежутки должны быть одинаковы и сбалансированы. Как правило, припомощи математической модели и навигации нам удавалось получить сразусбалансированные промежутки.

После балансировки резекционный блок «4-в-1»фиксируется обратно и выполняются косые спилы.Затем выполняется сборка примерочных компонентов эндопротеза. Проводитсяоценка движений и сбалансированности сустава при помощи навигатора и данныезаписываются в файл памяти. При необходимости выполняется дополнительныймедиальный или латеральный релиз для достижения полной сбалансированностисустава.После тестовой примерки выполняется окончательная установка компонентов ирегистрация данных функции сустава.712.5.2.Алгоритмыприменениякомпьютернойнавигациисучетомэкстраартикулярной деформацииОбщие принципы взаимодействия с интерфейсом программного обеспечениянавигатора не зависят от типа деформации, степени деформации или этиологиизаболевания нижней конечности. Общий принцип построения виртуальноймодели конечности с позиционированием основных анатомических ориентировсоответственнототже.Дляадекватнойэксплуатациинавигационногооборудования необходимо точно понимать принцип построения оси конечности ина основании каких данных навигатор показывает ту или иную цифру.