Диссертация (Тотальное эндопротезирование коленного сустава при посттравматических деформациях нижней конечности)

Министерство здравоохранения Российской ФедерацииФедеральное государственное бюджетное образовательное учреждениевысшего образованияПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙУНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ И.М.СЕЧЕНОВАНа правах рукописиМузыченков Алексей ВладимировичТотальное эндопротезирование коленного сустава при посттравматическихдеформациях нижней конечности14.01.15. травматология и ортопедияДиссертацияНа соискание ученой степени кандидата медицинских наукНаучный руководительДоктор медицинских наук, профессор кафедрытравматологии, ортопедии хирургии катастрофМурылев Валерий ЮрьевичМосква 2016г.2ОглавлениеВведение………………………………………………………………………… 3Глава1Обзор литературы………………………………………………….… 7Глава2Материалы и методы………………………………………………... 212.1. Анатомические особенности коленного сустава…………….. 212.2.

Патологоанатомические особенности развития гонартроза.... 242.3. Рентген диагностика……………………………………………272.4.Математическое моделирование нижней конечности иколенного сустава……………………………………………………362.5. Применение компьютерной навигации………………….…….. 632.6. Хирургический доступ…………………………………….……. 742.7. Распределение пациентов на группы………………………….. 852.8 Методы оценки результатов лечения…………………….…….. 902.9 Методы статистической обработкиданных………………….……………………………………………..

94Глава3Результаты……………………………………………………………973.1 ПодгруппыА1 и В 1………………………………………………973.2 Подгруппы А2 и В2………………………………….……………1053.3 Подгруппы А3 и В3………………………………….……………1113.4 Осложнения………………………………………………………... 120Заключение……………………………………………………………………...125Выводы………………………………………………………………………….. 131Практические рекомендации………………………………………………….. 132Список литературы…………………………………………………………….. 1333ВведениеАктуальность работыОстеоартроз одно из самых распространенных заболеваний и составляет около10% от популяции во всем мире. Различные авторы сообщают о том, что частотаданной патологии колеблется в диапазоне от 30 до 55% среди всехортопедических заболеваний, которые вынуждают обращаться пациентов к врачу.На первом месте по частоте поражения находиться тазобедренный сустав (43%),на втором коленный (34,3%) на третьем плечевой (10,8%).

Наряду с этимизвестно, что наиболее часто поражение коленных суставов встречается (10%) унаселения старше 50 лет и у четверти изних наблюдается значительновыраженная инвалидизация.Зачастую гонартроз встречается и у молодых людей трудоспособного возраста, втом числе активно занимающихся спортом.В связи с улучшением методовспособов диагностики симптомы гонартроза стали выявляться у лиц молодого исреднего возраста. Заболевание проявляется даже у пациентов молодого возрастаот 16 до 25 лет. Стремительное развитие болезни, недостаточное и не вовремяначатое лечение часто приводить к ранней инвалидизации.

Согласно даннымнекоторых авторов авторов, 55%-65% пациентов с гонартрозом, перенесшихэндопротезирование, были младше 60 лет. В связи с этим, проблемарезультативного лечения гонартрозов становиться не только медицинской, но иэкономической.Следует отметить, что причиной развития гонартроза также являются иэкстраартикулярные деформации нижней конечности, среди которых особоеместо занимают посттравматические деформации.Согласно данным Австралийского регистра эндопротезирования за последние 5лет количество пациентов с таким типом патологии вырос на 27%. Согласно жеданным Американского регистра эндопротезирования на 8%.

На ранних этапахзаболевания существует множество тактик лечения гонартроза, однако если упациента отмечается посттравматический гонартоз 3 ст. методом выбора будет4тотальное эндопротезирование коленного сустава. В случаях эндопротезированияупациентовспосттравматическимидеформацияминижнейконечностиотдельным вопросом становится проблема предоперационного планирования,включающая в себе не только выбор модели эндопротеза и вопрос точности егоустановки, но и вопрос о наличии интраартикулярной инфекции у пациентов,перенесших оперативное пособие на суставе или же его частые пункции.Согласно данным литературы отмечается высокий риск послеоперационныхосложнений от 2% до 7,7%.Все вышеперечисленные положения определяют актуальность дальнейшихнаучныхисследованийметодиклечениягонартрозаупациентовспосттравматическим деформациями нижней конечности, что и побудило насвыполнить эту работу.Цель исследования:Улучшитьрезультатытотальногоэндопротезированияколенногосуставапри посттравматическом гонартрозе и сопутствующих посттравматическихдеформациях нижней конечности.Задачи:1.

Изучить основные структурно-функциональные нарушения при гонартрозена фоне посттравматических деформаций нижней конечности2. Выполнить математическое моделирование коленного сустава и произвестимоделирование дислокационного синдрома, а также расчет распределениянагрузок3. Оптимизироватьтактикуэндопротезированияколенногосуставаупациентов с гонартрозом на фоне посттравматических деформаций нижнейконечности с применением компьютерной навигации на основе созданнойматематической динамической модели коленного сустава.4. Разработать алгоритм оперативной техники эндопротезирования коленногосустава при посттравматических деформациях конечности при помощиматематической модели и компьютерной навигации.55. Изучить отдаленные результаты эндопротезирования коленного сустава пригонартрозе на фоне посттравматических деформаций нижней конечности.6.

Определитьтактикупредоперационнойподготовкидляпациентов ранее перенесших остеосинтез по поводу внутрисуставныхпереломов, переломов бедренной кости и большеберцовой костиНаучная новизна.1.Впервые была разработана и применена на практике система леченияпациентовспосттравматическимисопровождающимисягонартрозом,деформациямипозволяющаянижнейконечности,существенноулучшитьрезультаты лечения и повысить качество жизни.2.Создан алгоритм проведения предоперационного планирования с учетомсозданной динамической математической модели коленного сустава.3.Создан алгоритм пошаговой техники эндопротезирования с применениемкомпьютерной навигации при постравматических деформациях конечности.4.

Впервые выполнена комплексная оценка послеоперационных результатов уданных групп пациентов.Практическая значимость работы.Разработаннаясистемакомплексногоподходаклечениюпациентовсгемартрозом на фоне посттравматических деформаций нижней конечностипозволяет уточнить показания к эндопротезированию, повысить точностьпредоперационногопланированияиоптимизироватьтехникуоперации.Внедрение этой системы в практику позволило снизить частоту осложнений на4,0 % и улучшить результаты лечения в 2,3 раза.

Реализация и апробация работыОсновные положения, выносимые на защиту.1.При гонартрозах 3 ст. (по Н. С. Косинской). на фоне посттравматическихдеформаций нижней конечности методом выбора является эндопротезированиеколенного сустава.2.Предоперационноепланированиеследуетпроводитьнаоснованииразработанной математической модели, что позволяет наиболее полно учесть все6особенности деформации у конкретного пациента и предусмотреть необходимуюкоррекцию при эндопротезировании.3.Реализация плана, разработанного на основе математической модели,возможна только с применением компьютерной навигации, позволяющей достичьнеобходимой точности подготовки костных структур и установки конструкций.Внедрение в практику.Результаты исследования внедрены в практику работы травматологическихотделений ГБУЗ ГКБ им.С.П. Боткина ДЗ г.Москвы.Материалы исследования использованы в преподавании цикла травматологии иортопедии студентам и клиническим ординаторам, проходящим обучение в ГОУВПО Первом МГМУ им.

И.М.Сеченова.ПубликацииПо теме диссертации опубликовано 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.Апробация работы.Результатыдиссертационногоисследованиядоложенанакафедральномсовещании кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ПервогоМГМУ им. И.М. Сеченова 17 июня 2016 г, а также на 37SICOT в 2016 году, наконференции «Инновационные технологии в травматологии, ортопедии» 2015году и 36 SICOT 2015 году.Структура диссертацииДиссертация изложена на 155 страниц машинописного текста и состоит извведения, 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, математическоймодели и списка литературы из 198 источников (80 отечественных и 118иностранных авторов).

Работа иллюстрирована 76 рисунками и 7 таблицами.7Обзор литературыВ настоящее время эндопротезирование занимает одно из ведущих мест влечении коленных суставов.К сожалению, многие пациенты с заболеваниями коленных суставовнеоправданно долго воздерживаются от эндопротезирования из-за недостаточнойинформированностиистрахапередоперативным вмешательством. Ониежедневно терпят боль, ограничивающую их активную жизнь, испытываютэмоциональные страдания. Операция тотального эндопротезирования коленногосустава является реальной возможностью для пациентов вернуть утраченнуюфункцию конечности и перестать ощущать постоянную боль в суставе.Таким образом, эндопротезирование коленного сустава – очень важнаяхирургическая операция, помогающая значительно улучшить качество жизнилюдей при тяжелых, необратимых заболеваниях костно-хрящевой системы.Эндопротезирование коленных суставов иногда становится единственнымшансом,позволяющимвернутьчеловека,страдающеготяжелымидегенеративными и воспалительными поражениями суставов, к нормальнойжизни.

Главной целью тотального эндопротезирования коленного суставаявляется полная реконструкция функции коленного сустава.Каждыйгодвмирепроводятсясотнитысячоперацийпоэндопротезированию коленного сустава.Согласно результам Национального института здоровья США, тотальноеэндопротезирование коленного сустава является очень успешным и помогает"быстрому и значительному уменьшению болевого синдрома у пациентов, атакже улучшению функции сустава и улучшению качества жизни примерно у90% пациентов». [4,24,25]В России тотальное эндопротезирование коленного сустава стало активнопопуляризоваться с начала 90-х годов XX века. Тотальное эндопротезированиеколенного сустава успешно выполняется уже более 30 лет. Тем не менее не8смотрая на столь большой опыт, эндопротезирование коленного сустава являетсястремительноразвивающимсятечениемсовременнойортопедии,очёмсвидетельствует значительное количество публикаций в медицинской литературена эту тему.Снижение болезненности и восстановления функции сустава, пораженногоартрозом, привлекали внимание хирургов уже в 19 веке.Уже в 1886 году Ollier использовал мышцу, как прокладку дляпредотвращения реанкилоза коленного сустава, а Helferich в 1894 году сообщилоб успешной артропластике коленного сустава с помощью мышечной прокладки.Campbellв1940годупервымописалприменениеметалладляреконструкции коленного сустава.