Диссертация (Тотальное эндопротезирование коленного сустава при посттравматических деформациях нижней конечности), страница 2

Он покрыл закругленной пластинкой извиталиума мыщелки бедра и закрепил их винтом к дистальному концу бедра.В 1960 году McKeever ввел в ортопедию замену большеберцового платоколенного сустава пластинками из хромокобальтового сплава. Автор видел успехгемиартропластики в хороших знаниях биомеханики. Он обращал внимание нанеобходимость стабильной передачи напряжения между костью и аллопластикойсуставной щели коленного сустава. Кость только тогда выдержит повторяющиесянагрузки, когда они имеют стабильное направление, разделенное равномерно поповерхности обоих имплантантов.

В противном случае происходит перегрузкаодной части и разгрузка второй части сустава, что неизбежно приводит кподвижности имплантантов с последующей резорбцией кости. [26,27]Хромокобальтовыепластинкиполукруглойформыиодинаковойкриволинейности контактных поверхностей с большеберцовым плато McKeeverсделал после изучения сорока трупных большеберцовых костей разных размерови пола. Имплантанты изготавливались попарно для левого и правого коленногосустава. Фиксация пластинки обеспечивалась стержнем Т-образной формы в еенижней части, ориентированным вентрально на нужной высоте для внедрения всубхондральную кость.9С 1955 года McKeever провел в целом 76 имплантаций у 40 больных содним неудачным исходом из-за вспышки старой инфекции, что составило 98%успеха с учетом максимального пятилетнего послеоперационного наблюдения.К гемиартропластике относились и пластинки McIntosh, введенные валлопластику коленного сустава в 1958 году.

Пластинки McIntosh, заменяющиеобе части большеберцового плато, имели полукруглую форму, были изготовленыиз виталлиума толщиной в пределах от 3 до 21 мм в трех размерах. McIntoshпрооперировал по своему методу в целом 58 коленных суставов.В середине семидесятых годов фирма "Zimmer" ввела в клиническуюпрактику гемиартропластику коленного сустава под названием "Sbarbaro". Посути речь шла об утолщенных виталлиумных пластинках McIntosh полукруглойформы с гофрированной контактной поверхностью. Расположенный продольностержень в форме пластинки с лезвием имел два отверстия для врастанияспонгиозной кости. После имплантации плато типа "Sbarbaro" якорные стержниразмещалисьпараллельнопятилетнегоклиническогосмежмыщелковымиспользованиявозвышением.известно85%Сучетомположительныхрезультатов из общего количества 350 проведенных имплантаций.В 1964 году С. Townley описал покрытие большеберцовых платопластинками из прочной стали, фиксированными к большеберцовой кости двумявинтами.

Результаты имплантации проведенные на 19 коленных суставах втечение двух лет в 74% были достаточно хорошими.G. Рlatt и C. Pepplerизучениюимплантациив 1969 году опубликовали десятилетний труд помоделированнойпластикибедренныхмыщелков,изготовленных из прочной стали в трех размерах отдельно для каждой стороны.Показанием для операции была тяжелая продолжительная острая боль в коленномсуставе, которая не поддавалась дальнейшему консервативному лечению сосгибательной контрактурой и осевой деформацией.

За десятилетний период быладана оценка 62 проведенным имплантациям, преимущественно с показаниямивоспалительного заболевания. 49 из 62 суставов сохранили безболезненную10подвижность на 60%, стабильность и функция улучшились у значительного числасуставов.Первой тотальной (полной) заменой коленного сустава в подлинном смыслеэтого слова, был подвесной эндопротез, сконструированный по принципушарнирного сустава. Его зачинателем был WalldiusB., который в 1951 годуприменил подвесную замену из акрила. В 1957 г.

Walldius использовалвиталиумный подвесной сустав.Модифицированными заменами коленного сустава подвесного типа былизаменены по Ширсу и Янгу. Показаниями к имплантации был продолжающийсягонартрозколенногосуставаприревматоидномартрите,опухоляхипосттравматических состояниях.Артропластика была успешной только у больных с сидячим образом жизни,потому что делала возможным движение только в сагиттальной плоскости посравнению с трехплоскостным движением нормального коленного сустава. Этоприводило к повышению нагрузки в несколько раз при соединении имплатата скостью.

У более активных больных доходило до ослабления имплантата, внекоторых случаях к перелому диафиза бедра и большеберцовой кости.В дальнейшем, желание увеличить размер сгибания и необходимостьротации привело к конструктивным изменениям бедренной части эндопротеза.Так же, как и у нормального человеческого коленного сустава, в дорзальномнаправлениибылпостепенноуменьшенрадиускривизнысуставныхповерхностей мыщелков. Конструкторы также уделили внимание созданиюадекватной плоскости для надколенника.В специальной терминологии эти имплантанты их авторами сталиназываться анатомическими, чтобы отличить от первоначальных геометрическихконцепций. Но до сих пор все имплантанты являются компромиссом междудействительными анатомическими формами коленного сустава и технологоэкономическими возможностями производства.Одним из самых ранних представителей современных эндопротезов былимплантант, разработанный Insall в 1974 году.

После оценки первых результатов11эндопротезирования в 1974 году эндопротез был усовершенствован с помощьютак называего тибиального плато, в связи с чем стало возможным его применеиепри значительных повреждениях крестообразных связок. [84,85,91]В наши дни тотальное эндопротезирование коленного сустава широкоиспользуется в клинической практике с хорошими результатами.В последнее время все более популярными становятся различныеконцепции бесцементной фиксации эндопротезов коленного сустава.«Показанием к тотальному эндопротезированию коленного сустава считаютзначимые патологические изменения хряща во всех отделах сопровождающиесявыраженнымсгибательнымиболевыми/илисиндромом,угловымиразгибательнымидеформациями,контрактурами,атакжевызывающимистабильное нарушение статико-динамической функции и не отвечающие наконсервативную терапию, в особенности у пациентов у пациентов старше 50 летсо следующими нозологическими формами: дегенеративно-дистрофические(идиопатическийилизаболеваниявторичныйколенногодеформирующийсуставаостеоартроз,асептический некроз, кистовидная перестройка мыщелков бедреннойили большеберцовой кости); ревматологические заболевания (наиболее часто – ревматоидныйартрит); околосуставные опухоли бедренной или большеберцовой кости, атакже мягких тканей области коленного сустава. Посттравматические деформации коленного сустава и нижнейконечности приведшие к развитию артроза».[8,20,92]Противопоказаниями к тотальному эндопротезированию коленного суставасчитают следующие заболевания и состояния: активный инфекционный процесс любой локализации; тромбофлебит в стадии обострения; наличие несанированных очагов хронической инфекции;12 несостоятельностьразгибательногоаппаратаиливыраженнаядисфункция мышц и как следствие отсутствие активного разгибания вколенном суставе; первичный артродез коленного сустава в функционально выгодномположении при отсутствии болевого синдрома; общесоматическиеипсихическиезаболеваниявстадиидекомпенсации [8,20,21].Также в процессе принятия решения о замене сустава всегда учитываютсяиндивидуальные особенности пациента.

Относительными противопоказаниямимогут быть психологическая неготовность пациента операции и реабилитации;ожирение3степени;наличиеонкологическихзаболеванийнамоментобследования. Но эти противопоказания являются относительными.Большое значение в развитии артроза коленного сустава отводиться травме.Очевидно, что любая травма или оперативное вмешательство на суставе всегдаприводит в последствие к развитию деструктивного процесса. Ряд авторовбольшое значение в развитии артроза оставляют травме, в особенностивнутрисуставного характера, как правило, приводит к развитию деформирующегоартроза. К травме коленного сустава можно отнести различные вариантывнутрисуставных переломов, повреждений связочного аппарата, а также к нейотноситься постоянная микротравматизация хряща и синовиальной оболочки.Оперативное лечение, произведенное в первые двое суток послеповреждения, иранняя активизация позволяет восстановить адекватный обмен веществ в хряще.Тем не менее, зачастую, сам механизм внутрисуставных переломов не позволяетосуществить точную репозицию отломков на всем их протяжении, что безусловноприведет к развитию посттравматического артроза коленного сустава.Посттравматические деформации нижних конечностей — это большая иразнохарактернаягруппапатологическихсостояний,сопровождающихсяизменением конфигурации оси конечности и её длины.

По мимо видимыхпризнаков деформации, у большинства пациентов отмечается более или менеезначимое нарушение функции нижней конечности.13Чаще переломы голени, бедра.Более того, высока вероятность развития деформации у детей и взрослыхпри около- и внутрисуставных переломовывихах и переломах со смещением.Также деформации конечностей возникают после ожогов, обширных ран созначительным дефектом мягких тканей или с повреждением нервов.В зависимости от характера повреждения может происходить укорочение,угловые деформации нижней конечности или же комбинированные деформации.При выявлении деформаций нижних конечностей огромную роль играютданные внешнего осмотра, поэтому данной части обследования уделяется особоевнимание. Осмотр производится по определенному алгоритму.

При визуальномисследовании нижних конечностей обращается внимание на наличие костныхвыбуханий, отек мягких тканей, степень развития и симметричность мышц,кровоизлияния и другие изменения на коже, наличие илиотсутствиеболезненности при пальпации.Осмотр суставов включает в себя оценку их конфигурации, определениеподвижности, выявление контрактур, отека, наличия выпота и т.д. Приисследовании дистальных отделов конечностей (стоп и кистей) определяют ихотклонение от нормального физиологического положения. При изучениитазобедренного сустава, недоступного прямому визуальному осмотру, опираютсяна косвенные признаки деформации конечности: контрактуру, ограничениедвижений, патологическую установку конечности, укорочение и т.д.Функция нижней конечности страдает даже при незначительном укорочении на 3и более сантиметра, что проявляется трудностями при ходьбе и опоре.

Кромеэтого, укорочение вызывает ряд вторичных деформаций в суставах не толькоповрежеденной, но и здоровой конечности, которой приходиться «брать на себя»значительную часть нагрузки. В связи со смешением центра тяжести и измениямиосанки вскоромвременипоявляютсяпатологическиедеформациивпозвоночнике. Следствием укорочения с одной стороны часто становитсяостеохондроз и тяжелые артрозы суставов обеих нижних конечностей.14При посттравматических деформациях проводятся различные вариантыостеотомий, удлинение конечностей в спицевых, спице-стержневых и стержневыхаппаратах наружной фиксации.