Диссертация (Реконструктивные операции на диафрагме в плановой торакальной хирургии), страница 7

При изученииотдаленных результатов рентгенологическое исследование проводили с цельюисключения рецидива грыжи и релаксации диафрагмы, а исследование функциивнешнего дыхания у пациентов с релаксацией диафрагмы позволяло оценитьэффективность хирургического лечения.Критериями оценки эффективности хирургического лечения являлись:отсутствие рецидива заболевания и клинических проявлений, результатыисследованияфункции внешнего дыханияу пациентов срелаксациейдиафрагмы, а также качество жизни пациентов.Результатыоперативноголечениярасцениваликакхорошие,удовлетворительные и неудовлетворительные. Хорошим считали результат втом случае, когда при контрольном рентгенологическом исследовании былисключен рецидив заболевания, а у больных с релаксацией диафрагмы приспирометрии отмечали улучшение показателей функции внешнего дыхания посравнению с исходными данными.

Необходимым условием хорошего результатасчитали уменьшение степени одышки и полное отсутствие каких-либо другихпроявлений заболевания.39Удовлетворительным расценивали результат, если у пациентов сохранялисьумерено выраженные дыхательные нарушения или какие-либодругиеклинические появления заболевания при отсутствии рецидива заболевания приконтрольном рентгенологическом исследовании.Неудовлетворительным результатом считали рецидив заболевания.Оценка качества жизни является важным показателем эффективностилечения, позволяющим трактовать как собственное восприятие пациента, так ибыть самостоятельным критерием.С этой целью была разослана анкета неспецифического опросника качестважизни SF-36 (“SF-36 Health Status Survey”).

Выбор опросника качества жизниосновывался на его универсальности для изучения качества жизни в популяциии при различных соматических заболеваниях. Оценка качества жизни в группепациентов с релаксацией диафрагмы проводили в сроки от 6 месяцев до 15 лет, вгруппе пациентов с грыжами диафрагмы в сроки от 1 года до 8 лет. 36 пунктовопросника сгруппированы в восемь шкал: физическое функционирование,ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность,социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическоездоровье. 35 вопросов использовались для расчета баллов по 8 шкалам, 1 — дляоценки динамики состояния пациентов за прошедшие 4 недели.

Каждый вопросиспользовался при расчете баллов однократно.Анализ качества жизни проводили по следующим шкалам:1.Физическое функционирование— Physical Functiong (PF) — шкала,оценивающая физическую активность, включающую самообслуживание, ходьбу,подъем по лестнице, переноску тяжестей, а также выполнение значительныхфизических нагрузок.

Показатель шкалы отражает объемповседневнойфизической нагрузки, который не ограничен состоянием здоровья: чем он выше,тем большую физическую нагрузку, по мнению исследуемого, он можетвыполнить. Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, чтофизическая активность значительно ограничена состоянием здоровья.402. Ролевое физическое функционирование — Role Physical (RP) —шкала,которая показывает роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности, отражает степень, в которой здоровье лимитирует выполнениеобычной деятельности, т.е. характеризует степень ограничения выполненияработы или повседневных обязанностей теми проблемами, которые связаны создоровьем: чем выше показатель, тем меньше, по мнению респондента илипациента, проблемы со здоровьем ограничивают их повседневную деятельность.Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что повседневнаядеятельность значительно ограничена физическим состоянием здоровья.3.

Шкала боли — Bodily Pain (BP) — оценивает интенсивность болевогосиндрома и его влияние на способность заниматься нормальной деятельностью,включая работу по дому и вне его в течение послед него месяца: чем вышепоказатель, тем меньше, по мнению респондента или пациента, болевых ощущений они испытывали. Низкие значения шкалы свидетельствуют о том, чтоболь значительно ограничивает физическую активность исследуемых.4. Общее состояние здоровья —General Health (GH) —оценивает состояниездоровья в настоящий момент, перспективы лечения и сопротивляемостьболезни: чем выше показатель, тем лучше состояние здоровья респондента илипациента.5. Шкала жизнеспособности — Vitality (VT) — подразумевает оценку ощущенияреспондентом или пациентом полными сил и энергии.

Низкие баллысвидетельствуютобутомленииисследуемых,сниженииихжизненнойактивности.6. Шкала социального функционирования — Social Functioning (SF) —оцениваетудовлетворенность уровнем социальной активности (общением, проведениемвремени с друзьями, семьей, соседями, в коллективе) и отражает степень, вкоторой физическое или эмоциональное состояние респондента или пациента ихограничивает: чем выше показатель, тем выше социальная активность запоследние 4 недели.

Низкие баллы соответствуют значительному ограничению41социальных контактов, снижению уровня общения в связи с ухудшениемздоровья.7. Ролевое эмоциональное функционирование — Role Emotional (RE) —предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешаетвыполнению работы или другой обычной повседневной деятельности, включаябольшие затраты времени на их выполнение, уменьшение объема сделаннойработы, снижение ее качества: чем выше показатель, тем меньше эмоциональноесостояние ограничивает повседневную активность респондента или пациента.8.

Психологическое здоровье - Mental Health (МН) —характеризует настроение,наличие депрессии, тревоги, оценивает общий показатель положи тельныхэмоций.: чем выше показатель, тем больше времени респонденты или пациентычувствовали себя спокойными, умиротворенными в течение последнего месяца.Низкие показатели свидетельствовали о наличии депрессивных, тревожныхсостояний, психологическом неблагополучии.Оценку физического состояния пациента характеризуют шкалы с 1-й по 4-ю,психического состояния – шкалы с 5-й по 8-ю. Опросник позволяет получитьзначения вышеперечисленных показателей в пределах от 0 до 100 баллов, гдеболее высокие баллы соответствуют лучшему качеству жизни, а 100 балловпредставляют полное здоровье.2.5 Методы статистической обработкиСтатистическую обработку полученных данных проводили на персональномкомпьютере с установленной операционной системой Microsoft Windows 7 ииспользованием пакетов прикладных программ для статистического анализаMicrosoft Office Excel 2010.42ГЛАВА 3.

ДИАГНОСТИКА И МЕТОДЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ3.1 Предоперационное обследование больныхПредставленное исследование охватывало более чем 50-летний период, втечение которого менялся протокол обследования больных, что было связано,главным образом, с развитием диагностических возможностей, появлениемновых приборов. Общеклиническое обследование пациентов перед операцией неотличалось от общепринятого и включало в себя сбор анамнеза заболевания,клинический осмотр и инструментальное обследование, а также лабораторныеметоды диагностики.Как правило, физикальное обследование больных было малоинформативным.Оно могло помочь выявить лишь другие сопутствующие заболевания.В основе диагностики грыж и релаксации диафрагмы преобладали лучевыеметоды визуализации патологического процесса.Лучевые методы исследованияЛучевые методы применялись у всех больных и включали полипозиционноерентгенологическоеисследованиегруднойклетки,рентгенокимографию,рентгеноконтрастное исследование пищевода и желудка, а также компьютернуютомографию грудной клетки.Таблица 6 - Лучевые методы исследования больныхМетод диагностикиПолипозиционнаярентгенографияиКоличество больных ичастота исследования63 (100%)рентгеноскопия грудной клеткиКомпьютерная томографияРентгеноконтрастное исследование пищевода ижелудка38 (60,3%)6 (9,5%)43продолжение таблицы 6Рентгенокимография6 (9,5%)Рентгенологически диагноз до операции установили у 54 (85,7%) больных.

У9 (14,3%) больных с грыжами слабых зон диафрагмы, не имеющих жалоб иоперированных до появления компьютерной томографии, диагноз определилитолько после торакотомии. В основе диагностики у этих больных лежалостандартное рентгенологическое исследование, а операцию выполняли в связи сподозрением на опухоль средостения. Введение в протокол обследованиябольных мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) позволило вдальнейшем безошибочно устанавливать правильный диагноз.Различные патологические изменения при полипозиционной рентгенографиигрудной клетки были выявлены у всех 63 (100%) больных.Основныерезультаты рентгенологического исследования представлены в таблице 7.Таблица 7 - Патологические изменения, выявленные при рентгенографииРентгенологический признакТень грыжевого мешкаТень газового пузыря и петли кишечника вКоличество больных ичастота выявления21 (33,3%)6 (9,5%)плевральной полости с пограничной линиейПатологическая тень в средостении, кардио-9 (14,3%)диафрагмальном синусеВысокое расположение купола диафрагмы29 (46%)Ограничение подвижности диафрагмы33 (52,4%)Парадоксальное движение диафрагмы11 (17,5%)Смещение тени средостения25 (39,7%)Затемнение нижнего легочного поля17 (26,9%)44Рентгенологическая семиотика диафрагмальных грыж зависела от характера иобъема перемещенных органов брюшной полости.На рентгенограммахгрудной клетки определяли дополнительную тень различных размеров,располагающуюсявпереднемкардиодиафрагмальномуглуприпарастернальных грыжах, позвоночно-диафрагмальном углу - при грыжахБогдалека и в проекции купола диафрагмы - при посттравматических грыжах.При парастернальных грыжах, в состав грыжевого мешка которых входилжелудок или толстая кишка, рентгенодиагностика не представляла трудностей.

Вкардио-диафрагмальном углу определяли “полостное образование”, иногда сгоризонтальным уровнем. В том случае, когда содержимым грыжевого мешкабыл только большой сальник при парастернальных грыжах и забрюшиннаяклетчатка при люмбо-костальных грыжах, диагностика была затруднена.абРисунок 3 - Рентгенологическое исследование. а – рентгенограмма больной З., 62лет.

Определяется патологическая тень в проекции заднего средостения, б –компьютерная томограмма той же больной (грыжа Богдалека)45До появления компьютерной томографии у 9 (14,3%) пациентов диагностикаосновывалась на стандартном рентгенологическом исследовании и былозаподозрено новообразование средостения.

Диагноз диафрагмальной грыжи уэтих пациентов установили только во время операции.При посттравматической грыжи у 6 больных определяли тень газовогопузыря и петли толстой кишки в плевральной полости с пограничной линией.Еще у 3 пациентов, когда через дефект диафрагмы пролабировала печень ибольшой сальник, заподозрен плеврит и высокое расположение куполадиафрагмы, а правильный диагноз был установлен в дальнейшем прикомпьютерно-томографическом исследовании.абв46Рисунок 4 - Рентгенологическое исследование. а – рентгенограмма больного С.,42 лет.

Затемнение в нижних отделах, синусе левого гемиторакса (заподозренлевосторонний плеврит), б, в – компьютерные томограммы того же больногоОпределяется дефект левого купола диафрагмы с дислокацией большогосальника в плевральную полость (диафрагмальная грыжа)Прирелаксациидиафрагмынарентгенограммахувсехпациентовопределялось высокое положение пораженного купола диафрагмы, при этомконтур диафрагмы оставался ровным и непрерывным.

Преобладали пациенты, укоторых вершина купола диафрагмы располагалась на уровне переднего отрезкаIII или IV ребра – 9 и 11 пациентов соответственно. Реже вершина куполадиафрагмы располагалась на уровне II и V ребра – по 3 пациента, на уровне VIребра – 1 пациент. Наличие парадоксального движения диафрагмы наблюдали у10 пациентов, смещение тени средостения – у 19, затемнение нижнего легочногополя – у 11.абРисунок 5 - Рентгенограммы грудной клетки в прямой (а) и боковой (б)проекциях больной В., 64 лет. Определяется высокое расположение купола47диафрагмы с ровным истонченным контуром (полная релаксация левого куполадиафрагмы)Нарушение подвижности диафрагмы выявлено у всех 27 больных срелаксацией диафрагмы и у 6 больных с посттравматической диафрагмальнойгрыжей.В большинстве случаев диагноз был ясен уже при рентгенографии ирентгеноскопии.