Диссертация (Реконструктивные операции на диафрагме в плановой торакальной хирургии)

Федеральное государственное автономное образовательноеучреждение высшего образования Первый Московскийгосударственный медицинский университет имени И.М. СеченоваМинистерства здравоохранения Российской Федерации(Сеченовский Университет)На правах рукописиХетагуров Михаил АлександровичРЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ДИАФРАГМЕ ВПЛАНОВОЙ ТОРАКАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ14.01.17 - хирургияДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:член-корреспондент РАН, д.м.н., профессорПаршин Владимир ДмитриевичМосква - 20192ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………………………4ГЛАВА1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………91.1 Релаксация диафрагмы: определение, эпидемиология,этиология и патогенез, клиническая картина и диагностика…………………..91.2 Хирургическое лечение релаксации диафрагмы………………………………131.3 Грыжи слабых мест диафрагмы: определение, эпидемиология,этиология и патогенез, клиническая картина и диагностика…………………181.4 Хирургическое лечение грыж слабых мест диафрагмы………………………211.5 Посттравматические диафрагмальные грыжи: определение, эпидемиология,этиология и патогенез, клиническая картина и диагностика………………....241.6 Хирургическое лечение посттравматической диафрагмальной грыжи……...27ГЛАВА 2.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХНАБЛЮДЕНИЙ……………………………………………………………………..312.1 Общая методология исследования……………………………………………...312.2 Общая характеристика пациентов……………………………………………...322.3 Характеристика пациентов с релаксацией диафрагмы………………………..332.4 Характеристика больных с грыжами диафрагмы……………………………...352.5 Методика и критерии оценки непосредственных и отдаленныхрезультатов хирургического лечения…………………………………………..382.6 Методы статистической обработки…………………………………………….41ГЛАВА 3. ДИАГНОСТИКА И МЕТОДЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ…...…423.1 Предоперационное обследование больных……………………………………423.2 Методы оперативного лечения…………………………………………………513.2.1 Реконструкция диафрагмы при ее релаксации………………………………523.2.2 Методика операции при грыжах слабых анатомических зон диафрагмы…623.2.3 Методика операции при посттравматических диафрагмальных грыжах….673ГЛАФА 4.

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СГРЫЖАМИ ДИАФРАГМЫ И РЕЛАКСАЦИЕЙ ДИАФРАГМЫ………………..734.1 Ближайшие результаты лечения пациентов с релаксацией и грыжамидиафрагмы………………………………………………………………………..734.2 Отдаленные результаты лечения пациентов с релаксацией диафрагмы……..764.3 Отдаленные результаты лечения пациентовс диафрагмальными грыжами…………………………………………………..784.4 Оценка качества жизни больных в отдаленномпослеоперационном периоде……………………………………………………82ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………………86ВЫВОДЫ…………………………………………………………………………….91ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…………………………………………….92СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ………………………………………………………….93СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………...………………………...………………….944ВВЕДЕНИЕАктуальность темы исследованияТопографо-анатомическое расположение и важное функциональное значениедиафрагмы объясняют проявляемый интерес к пациентам с ее паталогией врачейразличныхмедицинскихнаправлений.Диафрагмаявляетсянетолькогрудобрюшной преградой, но также принимает непосредственное участие вмеханике дыхания, функционировании сердечно-сосудистой и пищеварительнойсистем.

Патологический процесс может быть обусловлен как недоразвитиемдиафрагмы или ее травмой, так и различного рода воспалительным илидегенеративнымизменением[11,49,50,122,155].Разнообразныедиафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы составляют основную частьпатологии диафрагмы в плановой торакальной хирургии. Различные сочетанияэтиологии процесса, стороны поражения, локализации и размеров грыжевогодефекта, а также переместившихся органов обуславливают разнообразиевариантов клинического течения [10, 52, 64, 86, 111, 162].До настоящего момента не сложилось унифицированного подхода кдиагностическим алгоритмам и тактике лечения грыж и релаксации диафрагмы.Ситуация усугубляется еще и тем фактом, что лечением этих больныхзанимаются врачи различных специальностей.

Большинство авторов обладаетнебольшим количеством наблюдений, а выбор способа хирургического лечения,как правило, определяется эмпирически [5, 8, 46, 66, 108, 175]. Для устранениядиафрагмальных грыж и пластики диафрагмы при ее релаксации используютразличные методики и материалы [4, 63, 85, 98]. Работы, посвященныехирургическому лечению, немногочисленны.

Выбор варианта хирургическогодоступа и способа укрепления диафрагмы основывается на субъективныхкритериях, когда врач выбирает наиболее привычный ему тот или иной вариантоперации.В литературе появляются работы, посвященные как первичномуустранению дефекта диафрагмы, так и использованию различных синтетических5и биологических материалов.Дискутабельным остается вопрос показаний каллопластике диафрагмы и преимущества того или иного материала [14, 31, 53,78, 132].Клинико-морфологическая разнородность грыж и релаксации диафрагмы,отсутствие единых подходов в диагностике и лечении данных групп пациентов,а также оценке результатов лечения определяют актуальность проблемы.Цель исследованияНа основании изучения результатов хирургического лечения пациентов срелаксациейдиафрагмы,посттравматическимиразличнымгрыжамидиафрагмальнымивариантамоперацийислабыхгрыжамиопределитьзондиафрагмыуточнитьпоказанияоптимальнуюиктактикухирургического лечения.Задачи исследования1.Определить основные показания и сроки к различным вариантамоперативного лечения пациентов с релаксацией и грыжами диафрагмы.2.Проанализировать преимущества и недостатки основных вариантовопераций у пациентов с релаксацией и грыжами диафрагмы.3.Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического леченияпациентов с релаксацией и грыжами диафрагмы.Научная новизнаВ работе впервые проанализированы результаты и определена рольразличных реконструктивных операций у больных с грыжами слабых зон,посттравматическими грыжами и релаксацией диафрагмы.Впервые проведена оценка значимости различных вариантов реконструкциидиафрагмы и уточнение факторов риска несостоятельности и рецидивазаболевания.

Произведена оценка качества жизни пациентов с грыжами и6релаксацией диафрагмы в отдаленном послеоперационном периоде с помощьюопросника SF-36.Полученные данные позволили определить оптимальную хирургическуютактику и показания к использованию различных видов операций на диафрагмепри различного рода грыжах и релаксации диафрагмы.Практическая значимостьРезультаты проведенной работы позволили в практической деятельностиулучшить результаты лечения пациентов с патологией диафрагмы.Определены показания к различным видам реконструктивных операций пригрыжах и релаксации диафрагмы.

Показана целесообразность использованияаллопластического укрепления диафрагмы при ее релаксации, а также грыжевыхдефектах больших размеров.Методология и методы исследованияПроведен ретроспективный анализ медицинской документации 63 больных срелаксацией диафрагмы и диафрагмальными грыжами, находившихся налечении вотделении хирургии легких и средостения РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского и торакальном отделении клиники факультетской хирургии им.Н.Н. Бурденко Первого МГМУ им. И.М.

Сеченова в период с 1963 по 2017 гг.Все пациенты разделены на две группы: группу пациентов с грыжами слабыхмест и посттравматическими грыжами диафрагмы и группу пациентов срелаксацией диафрагмы. Подробно представлена этиология заболеваний, ихклинические проявления, использованные способы диагностики. Детальноописаны методики реконструктивных операций на диафрагме, а такжеближайшие и отдаленные результаты.7Положения, выносимые на защиту1. Выделение частичной и полной релаксации диафрагмы позволяетповысить эффективность хирургического лечения за счет оптимизациивыбора метода лечения пациентов с этой патологией.

При частичнойрелаксации возможно проведение динамического наблюдения.2. Время операции по поводу грыж и релаксации диафрагмы устанавливаютиндивидуально в каждом конкретном случае. При посттравматическойгрыже операция показана в ближайшее время, при грыжах слабых зон –при симптомах внутригрудной компрессии или угрозе ущемления органов,при полной релаксации – не ранее чем через год после диагностикизаболевания.3. Приреконструкциидиафрагмыприееполнойрелаксациисдегенеративными изменениями мышечной части методом выбора являетсяаллопластика. При этом возможно применение синтетической сетки.4. При диафрагмальных грыжах дефекты могут быть устранены первичнымшвом. Большой размер диафрагмального дефекта (более 25 см 2) являетсяфактором риска рецидива грыжи, что требует использования укрепляющихаллопластических материалов.Апробация работыОсновные положения работы доложены на:- V Международном конгрессе “Актуальные направления современнойкардио-торакальной хирургии”, г.Санкт-Петербург, 25-27 июня 2015г.- 27-омконгрессеВсемирнойассоциациикардиоваскулярныхиторакальных хирургов, Казахстан, г.Астана, 1-3 сентября 2017г.- VI Европейской школе торакальной хирургии, г.Краснодар, 13-14 октября2017г.- 312-ом заседании общества торакальных хирургов Москвы и Московскойобласти, 1 ноября 2017г.8- III Всероссийской научно-практической конференции с международнымучастием “Инновационные технологии в многопрофильном стационаре”,г.Самара, 8-9 ноября 2018г.ПубликацииПо материалам диссертации опубликовано 4 научные работы, в том числе 2статьи в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ, 2 работы в видетезисов на международных конференциях.Структура и объем диссертацииМатериал диссертационной работы изложен на 110 страницах машинописноготекста, иллюстрирована 29 рисунками, 13 таблицами.

Диссертация состоит из 4глав, включающих обзор литературы, общую характеристику клиническихнаблюдений и методы диагностики, методы оперативного лечения, результатыхирургическоголечениябольных,заключения,рекомендаций и списка использованной литературы.выводов,практическихВ список литературывключены 178 источника, в том числе 17 отечественных, 161 иностранныхавторов.9Глава 1.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫДиафрагма представляет интерес не только как мышечно-сухожильнаяпреграда между органами грудной и брюшной полостей, но и как основнаядыхательная мышца, а также орган, принимающий важное значение вфункционированиисердечно-сосудистойипищеварительнойсистем.Отрицательное давление в грудной полости, положительное давление вбрюшной полости, а также нормальный тонус диафрагмы определяютфункциональную деятельность диафрагмы. Нарушение одного из этих факторовнеминуемо влечет за собой нарушение нормального функционированиядиафрагмальной мышцы.Из множества патологических процессов органов грудной и брюшнойполостей поражение диафрагмы занимает особое место в силу анатомофизиологических особенностей, привлекая тем самым интерес врачей различныхспециальностей – торакальных и абдоминальных хирургов, анестезиологовреаниматологов, невропатологов [1, 8, 99, 154, 155].Наряду с первичным поражением, в части случаев диафрагма может бытьвторично вовлечена в то или иное заболевание, исходящее из органов груднойили брюшной полостей.

Патологический процесс может быть обусловлен какнедоразвитиемдиафрагмыилиеетравмой,такиразличногородавоспалительным или дегенеративным изменением [22, 36, 50, 93, 108, 120] .Разнообразные грыжи и релаксация являются наиболее распространеннымпатологическим процессом. Среди грыж диафрагмы отдельно выделяют грыжипищеводного отверстия диафрагмы, так как лечением подобных больныхтрадиционнозанимаютсяабдоминальныехирурги.Втовремякакпосттравматические диафрагмальные грыжи, грыжи слабых мест, а такжерелаксация являются основной патологией диафрагмы в плановой торакальнойхирургии. Представляя собой неоднородную группу заболеваний и имеяразличные клинико-морфологические особенности, они требуют различныхдиагностических и лечебных подходов.101.1 Релаксация диафрагмы: определение, эпидемиология, этиология ипатогенез, клиническая картина и диагностикаВ 1774 г.