Диссертация (Реконструктивные операции на диафрагме в плановой торакальной хирургии), страница 6

J.A. Murray, сопоставивторакальный и абдоминальный доступы в ретроспективном анализе, не показалкаких-либо значимых преимуществ того или иного доступа [126].В литературе описаны случаи успешного использования торакоскопическогои лапароскопического доступов, а также их комбинации [143].Мнения большинства авторов на способ устранения травматического дефектадиафрагмы сходятся. Как в остром периоде травмы, так и при длительносуществующей посттравматической грыжи дефект диафрагмы, как правило,удается устранить первичным швом, даже при дефектах больших размеров.

Дляэтого может быть использован как рассасывающийся, так и нерассасывающийсяшовный материал. Одним из факторов развития рецидива грыжи рядом автороврассматривается вид используемого шовного материала. Тем не менееколичестворабот,посвященныхрецидивампосттравматическихгрыждиафрагмы, крайне мало. Описывая два случая рецидива посттравматическойдиафрагмальной грыжи, W.С.

Hanna и соавт. указывают на использованиерассасывающегося материала при первичном устранении дефекта, тогда как прииспользовании нерассасывающихся нитей рецидивов авторы не наблюдали [81].Аналогичный случай рецидива посттравматической диафрагмальной грыжипосле первичного устранения рассасывающимся шовным материалом описалиKitada M. и соавт. [98].При диафрагмальных дефектах больших размеров, когда устранение сиспользованием первичного шва невозможно или сопряжено с чрезмерным30натяжением,используютсякотороенеминуеморазличныеприведеталлопластическиекнесостоятельностиматериалы.швов,Использованиесинтетических материалов при сочетанном повреждении паренхиматозных илиполых органов признается недопустимым, в литературе можно встретить лишьединичные случаи использования биологических материалов в остром периодетравмы диафрагмы [161].

При посттравматических грыжах в качествеаллопластического материала наиболее часто используют политетрафторэтилен(Gore-Tex), полиэтилентерефталат (Dacron) и полипропилен. В тоже время стоитотметитьотсутствиепроспективныхиретроспективныхисследований,посвященных технике устранения диафрагмального дефекта. Как правило,большинство работ представлено лишь единичными случаями или небольшойсерией пациентов [73].Таким образом, определение диагностического алгоритма и разработкахирургической тактики как при релаксации диафрагмы, так и при различногорода грыжах остаются актуальными проблемами и диктуют необходимостьдальнейшего исследования этих проблем.31ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХНАБЛЮДЕНИЙ2.1 Общая методология исследованияВ основу исследования положен ретроспективный анализ медицинскойдокументации пациентов с патологией диафрагмы, находившихся на лечении вотделении хирургии легких и средостения РНЦХ им.

акад. Б.В. Петровского иторакальном отделении клиники факультетской хирургии им. Н.Н. БурденкоПервого МГМУ им. И.М. Сеченова в период с 1963 по 2017 гг.В исследование включены пациенты с грыжами слабых анатомических зондиафрагмы, посттравматической диафрагмальной грыжей, а также релаксациейдиафрагмы.Критерием исключения явилось наличие грыжи пищеводного отверстиядиафрагмы, опухоли диафрагмы и других ее редких заболеваний.В результате отбора в исследование вошли 63 человека. Из них 27 больныхбыли с грыжами слабых анатомических зон диафрагмы, 27 больных срелаксацией диафрагмы и 9 больных с посттравматической диафрагмальнойгрыжей.В ходе исследования проанализированы основные демографические иклинические характеристики, диагностические и операционные данные, а такжепослеоперационныйпериод.Отдаленныйрезультатоценивалипутеманкетирования пациентов по почте и телефону.

Для оценки качества жизни вотдаленном периоде использовали опросник SF-36, который позволял датьколичественную характеристику физического, эмоционального, социальногокомпонентов качества жизни.322.2 Общая характеристика пациентовПосле отбора в исследование вошли 63 человека, перенесших хирургическоелечение пациентов с грыжами и релаксацией диафрагмы. Мужчин было 30(47,6%), женщин 33 (52,4%). Возраст пациентов варьировал от 17 до 71 года.Наибольшее число пациентов было трудоспособного возраста.

Распределениебольных по возрасту и полу представлено в таблице 1.Таблица 1 - Распределение больных по возрастуМужчиныЖенщиныВозрастАбс.%Абс.%Всего больныхАбс.%До 2511,611,623,225–441015,9812,71828,645–591523,81828,63352,460–7446,369,51015,8Итого3047,63352,463100В структуре патологии диафрагмы преобладали грыжи слабых анатомическихзон диафрагмы ирелаксация диафрагмы – по 27 (42,9%) пациентовсоответственно, реже встречалась посттравматическая диафрагмальная грыжа –9 пациентов (14,2%).Таблица 2 - Характер заболеваний диафрагмыСторона пораженияЗаболеваниелеваяправаяЧисло больныхАбс.%Релаксация диафрагмы8192742,9Грыжа Ларрея9-914,3Грыжа Морганьи-121219,1Грыжа Богдалека4269,533продолжение таблицы 2Посттравматическая грыжа54914,2Итого263763100Мы выделили 2 группы больных: первая, куда вошли 27 пациентов срелаксацией диафрагмы, и вторая – 36 пациентов с грыжами диафрагмыразличной этиологии и локализации.2.3 Характеристика пациентов с релаксацией диафрагмыГруппу пациентов с релаксацией диафрагмы составили 27 пациентов.

Возрастбольных варьировал от 38 до 71 лет и в среднем составил 52,1 года.Соотношение по полу было приблизительно равным: мужчин – 15 (55,6 %)человек, женщин - 12 (44,4 %).Таблица 3 - Распределение пациентов с релаксацией диафрагмы по полу ивозрасту (n=27)ПолВозраст (годы)Всего35-4546-5556-65М54615Ж35412Всего891027Длительность заболевания во всех случаях превышала 1 год и варьировала от1,5 до 24 лет.У всех больных с релаксацией диафрагмы патологический процесс носилодносторонний характер. В 19 (70,4%) случаях был поражен правый куполдиафрагмы, левый – в 8 (29,6%). У всех пациентов была тотальная релаксациядиафрагмы, что являлось критерием отбора к исследованию, поскольку34сопровождалась клиническими проявлениями заболевания. Установить причинурелаксации диафрагмы удалось у 9 (33,3%) больных. Предшествующиеоперации перенесли 6 из них, а у 3 пациентов в анамнезе имела место закрытаятравма груди.

У 18 (66,7%) больных выявить причину релаксации не удалось иона расценена как идиопатическая.Таблица 4 - Этиология релаксации диафрагмы (n=27)ЭтиологияКоличество пациентовНе установлена (идиопатическая релаксация)18Предшествующие операциив том числе скаленотомияудаление опухоли средостенияпротезирование митрального клапанаАКШ+МКШЗакрытая травма груди613113Всего27У всех пациентов имелись различные клинические проявления заболевания,среди которых основной была жалоба на одышку. Ее интенсивность варьировалаот одышки при физической нагрузке до нехватки воздуха в покое.

Режеотмечали кашель (у 15 (55,6%) пациентов), сердцебиение (у 9 (33,3%)), боль вгрудной клетке(у 9 (33,3%)), слабость (у 7 (25,9%)). Диспепсическиепроявления заболевания связывали со смещением органов брюшной полости вгрудную клетку. Дисфагию диагностировали у 5 (18,5%) больных, тяжесть послееды - у 6 (22,2%), боль в эпигастральной области - у 5 (18,5%), тошноту - у 4(14,8%).

При левосторонней локализации (8 пациентов) клинические проявлениябыли наиболее разнообразными, а желудочно-кишечные симптомы и вовсевстречались только в этой группе больных. У большинства пациентов срелаксацией правого купола диафрагмы жалобы ограничивались лишь одышкойпри физической нагрузке.35100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%100%56%33%33%26%22%19%18% 14,8%Рисунок 1 - Жалобы пациентов с релаксацией диафрагмы2.4 Характеристика больных с грыжами диафрагмыВторую группу составили 36 пациентов с посттравматической грыжей игрыжами слабых мест диафрагмы.

Возраст больных варьировал от 17 до 68 лети в среднем составил 47,4 года. Большинство пациентов (83,3%) оперировали втрудоспособном возрасте (от 18 до 60 лет). Женщин было 23 (63,9%) человека,мужчин – 13 (36,1%). Распределение по полу и возрасту представлено в таблице5.36Таблица 5 - Распределение пациентов с посттравматической грыжей и грыжамислабых зон диафрагмы по полу и возрасту (n=36)ПолВозраст (годы)Всегодо 2525-4445-5960-74М156113Ж189523Всего21315636У 27 (75%) больных диагностировали грыжи слабых зон диафрагмы, у 9(25%)–посттравматическуюгрыжу.Впоследнихслучаяхгрыжудиагностировали в отдаленном периоде после травмы.

Среди грыж слабых зондиафрагмы преобладали грыжи Морганьи – 12 (33,3%), грыж Ларрея и Богдалекабыло меньше – у 9 (25%) и 6 (16,7%) пациентов, соответственно.ГрыжиМорганьи12 (33,3%)Посттравматическиегрыжи справа4 (11,1%)Грыжи Богдалекасправа2 (5,6%)Рисунок 2 - Схема локализации диафрагмальных грыжГрыжиЛаррея9 (25%)Посттравматическиегрыжи слева5 (13,9%)Грыжи Богдалекаслева4 (11,1%)37Посттравматическая диафрагмальная грыжа (ПДГ) у 6 пациентов возниклапосле автотравмы, кататравмы – у 2 больных и проникающего колото-резаногоранения у одного. При этом диагноз у них длительное время не был установлен.Так, у 8 из 9 больных грыжу вывили только спустя несколько лет, а у одногопострадавшего после проникающего ранения грудной клетки - даже через 20 лет.Часто ДГ имели бессимптомное течение заболевания.

Так, у 9 (25%)пациентов заболевание диагностировали только по наличии патологической тенив проекции диафрагмы и средостения при проведении диспансеризации, припрофилактическом рентгенологическом обследовании органов грудной клетки.Клинические проявления грыж слабых зон диафрагмы и ПДГ были схожи.Наиболее часто пациенты (14 (38,9%) человек)жаловались на одышкуразличной степени выраженности. Реже отмечали умеренную боль и ощущениетяжести в соответствующей половине грудной клетки (у 10 (27,8%)). Кромеэтого, также возможны неприятные ощущения в области сердца (у 7 (19,4%)),кашель (у 6 (16,7%)). Диспепсические проявления, связанные с дислокациейжелудка, отмечены только у 2 (5,6%) больных с посттравматическими грыжамилевого купола диафрагмы.50%40%30%20%10%39%47%25%17%6%0%БессимптомноетечениеОдышкаБоль в груднойклеткеРисунок 3 - Жалобы пациентов с грыжами диафрагмыКашельТяжесть послееды382.5 Методика и критерии оценки непосредственных и отдаленныхрезультатов хирургического леченияДляоценкиэффективностихирургическоголечениявраннемпослеоперационном периоде оценивали послеоперационную летальность иколичество осложнений.

В раннем послеоперационном периоде контрольноерентгенологическое исследование было выполнено всем пациентам и позволялооценитьсостояниеиуровеньрасположениядиафрагмыиисключитьплеврально-легочные осложнения. Также оценивали регресс клиническойсимптоматики при опросе больных.Отдаленные результаты изучили по ответам на разосланные пациентаманкеты и результатам повторного инструментального исследования пациентов:рентгенологического, исследования функции внешнего дыхания.