Диссертация (Реконструктивные операции на диафрагме в плановой торакальной хирургии), страница 3

Способ пластики диафрагмы,как правило, определяется эмпирически и большинство авторов обладают лишьнебольшим количеством наблюдений [5, 16, 60, 66, 74, 107, 131, 159].Наиболее частым показанием к хирургическому лечению служит одышка,возникающаяпринезначительнойфизическойнагрузкеизначительноограничивающая физическую активность больного.

Рядом авторов указываетсянеобходимость тщательного отбора пациентов, особенно в группе с частичнойрелаксацией и бессимптомным течением, для предотвращения ненужныхопераций[64,130].Приэтомотмечаетсявысокаяэффективностьконсервативных мер (снижение веса, дыхательная гимнастика, физиотерапия),направленных на уменьшение клинических проявления [64, 130].Момент, когда оперативное лечение становится необходимым, активнообсуждается до настоящего времени.

Некоторые авторы [147] рекомендуютхирургическое лечение в срок 3-6 месяцев после диагностики РД, тогда какдругие [99, 165] предлагают более длительный период ожидания. В литературеможновстретитьдостаточнопримеровспонтанноговосстановлениярелаксированной диафрагмы в сроки от 1 месяца до нескольких лет [51, 124,157]. В то же время встречаются единичные сообщения о профилактических15френопликациях, выполненных во время операций, требующих резекциидиафрагмального нерва. Их производили с целью предотвращения развитиярелаксации диафрагмы [40, 107, 164].Исследования, посвященные операциям по восстановлению проводимостидиафрагмального нерва, крайне редки. M.R. Kaufman [94] использовалразличные варианты операций на диафрагмальном нерве (декомпрессия,невротизация, протезирование) у 68 пациентов с односторонней релаксациейдиафрагмы.

Автор отмечает хорошие результаты лечения, сравнимые срезультатами лечения больных, которым выполнялась френопликация. Однакоэти операции целесообразны при отсутствии дегенеративных изменений исохранении диафрагмой хотя бы минимальной активности, определяемой приэлектромиографическом исследовании.Дискутабельной остается проблема оперативного доступа и рациональногоспособа пластики диафрагмы при РД. Открытый трансторакальный доступ в VIIилиVIIIмежреберьедонастоящеговремениостаетсянаиболеераспространенным [74, 99, 123, 168].

Некоторые авторы и вовсе считают егоединственно возможным в случае правосторонней локализации [7, 38, 97, 103,119]. С момента первого описания торакоскопической пликации диафрагмы влитературепоявилосьвмешательствам[70].многоНарядуработ,спосвященныхполностьюмалоинвазивнымторакоскопическимивмешательствами [2, 6, 90, 97] описаны варианты видеоассистированногодоступа [85, 103, 124], которые обладают неоспоримым рядом преимуществ:ранняя активизация и реабилитация пациентов, менее выраженный болевойсиндром и меньшее количество послеоперационных осложнений.

Во всех этихпубликациях не отражается характер патологического процесса – при частичнойили тотальной РД производили торакоскопическую френопликацию.Сторонники абдоминального доступа указывают на возможность избежатьраздельной вентиляции легких, удобство манипуляций с органами брюшнойполости и снижение послеоперационного болевого синдрома в сравнении странсторакальными доступами. Большинство сторонников абдоминального16подхода использовали его при левосторонней локализацией патологическогопроцесса. При релаксации правого купола предпочитали торакотомию, избегаятравматичную мобилизацию и низведение печени. В литературе можновстретить единичные наблюдения симультанного устранения релаксациидиафрагмы в ходе операции на органах брюшной полости [154].

С широкимвнедрением эндовидеохирургии начали появляться работы, посвященныелапароскопическому доступу при релаксации диафрагмы [77, 88]. В 2004 г. Huttlвпервые описал опыт использования лапароскопического доступа у трехпациентов с релаксацией левого купола диафрагмы, отметив при этом хорошийотдаленныйрезультативозможнуюальтернативутрадиционномутрансторакальному доступу [88]. В последние годы в литературе появляютсяединичные сообщения о робот-ассистированных как торакоскопических, так илапароскопических вмешательствах [102, 178].Восстановление нормального уровня и укрепление истонченной диафрагмыможет быть достигнуто как за счет собственных тканей, так и с использованиемразличныхукрепляющихматериалов.Внастоящеевремяширокоераспространение получили способы пластики диафрагмы за счет ее собственныхтканей [6, 38, 63, 67, 78, 109, 135, 168, 173]. Они достаточно просты,малотравматичны и демонстрируют удовлетворительные непосредственныерезультаты.Описаныразличныедиафрагмы:резекцияистонченноготехническиеучасткаприемыдиафрагмы,реконструкциигофрированиедиафрагмы без рассечения, использование непрерывных или матрацных швов,механического шва с помощью эндостеплера [59, 64, 78, 85, 97, 119, 123, 168].

Вподобных публикациях не указывают в каких случаях делали такие операции ивозможны ли они при тотальной релаксации купола или они показаны лишь причастичной, когда сохранены какие-то части грудо-брюшной преграды.Разнообразные варианты френопликации воспроизводятся как открытымспособом, так и эндоскопически [44, 63, 64, 67, 97, 124]. Наибольший опытиспользования френопликации приводит R.K.

Freeman [63], описывая серию из41 пациента с хорошими отдаленными результатами. Однако стоит отметить, что17описанырецидивыдегенеративноРДпослепластикидиафрагмыизмененнымитканями,особеннобольшинствеподобныхработрелаксации.Взначительноеулучшениефункциональныхвсобственнымислучаеполнойавторыдемонстрируютпоказателейоперированныхпациентов [45, 67, 124]. Однако потенциальная польза френопликации увзрослых пациентов до конца не изучена, особенно в отдаленном периоде.Многиехирургипризнаютэффективностьтакихоперацийлишьприограниченной форме релаксации диафрагмы и в случае отсутствия выраженныхморфологических изменений диафрагмы [6, 84].Реконструкция диафрагмы при ее полной релаксации наиболее адекватноможет быть выполнена с использованием укрепляющих материалов.

С этойцельюиспользуется перемещение аутотканей (аутопластика диафрагмы),применение гетеро- и ксенотрансплантатов и аллопластических синтетическихматериалов (аллопластика диафрагмы).Аутопластическоеразличнымиукреплениемышечнымиилидиафрагмыможетбытьвыполненомышечно-апоневротическимилоскутами,проведенными через межреберный промежуток, в том числе с использованиеммикрососудистого шва. В литературе можно встретить примеры использованиемлоскутов из мышц передней брюшной стенки (прямая, наружная и внутренняякосые мышцы живота) [15, 92], грудной клетки (широчайшая мышца спины,передние зубчатые мышцы) [66].

Однако, большая травматичность операцииполучения мышечного лоскута необходимого размера и высокая частота (до60%) осложнений в виде тромбоза сосудов питающей ножки, ишемии и некрозатрансплантата делают этот способ пластики менее привлекательным.Применениеразличныхсинтетическихибиологическихматериаловзначительно упрощает операцию. С этой целью использовали импланты изполипропилена, лавсана (Marlex), тефлона, терилена, мерсилена (Dacron),поликапромида, никелида титана и других материалов.

В последнее времяпоявляютсяновые,болеесовершенныеаллопланты–многослойные,комбинированые протезы, композитные материалы. Укрепляющий материал при18этом может находиться как со стороны брюшной или плевральной полости, так ибыть изолированным между листками рассеченной диафрагмы [4, 14, 17, 53].Существуетдваосновных препятствиядлярасширенияиспользованияимплантов: инфекционные осложнения и отсутствие полной и успешнойинтеграции тканей с чужеродным материалом. Применение имплантов можетсопровождаться специфическими для аллопластики осложнений.

Основные изних - серома послеоперационной раны, разрушение и миграция импланта,образование свищей, инфицирование полимера [4, 14]. Контакт окружающихтканейиоргановсинороднымматериаломвызываетзначительнуювоспалительную реакцию с выраженной экссудацией даже при использованиисовременных материалов. В литературе обсуждаются преимущества тех илииных укрепляющих материалов.

[4, 17, 30]. Поиск идеального материала дляимпланта и его максимальная изоляция от серозных полостей считаютсяестественными путями профилактики возможных осложнений.1.3 Грыжи слабых зон диафрагмы: определение, эпидемиология, этиологияи патогенез, клиническая картина и диагностикаНарушение эмбрионального развития мышечной части диафрагмы приводит кформированию слабых зон органа, а провоцирующие факторы, повышающиевнутрибрюшное давление, способствуют образованию грыжевого мешка [93, 95,106, 120, 129].К формированию дефекта в костостернальном треугольнике приводитнарушение формирования передней части плевро-перитонеальной мембраны.G.B.Morgagni впервые описал грыжу этой локализации в 1761 г. [121].Существуют различные названия ДГ этого типа. Чаще для правосторонних грыжиспользуют термин грыжа Морганьи, а для левосторонних - грыжа Ларрея.

Влитературе также можно встретить такие термины как ретростернальная грыжа,субкостостернальная грыжа, ретрокостоксифоидальная грыжа, парастернальнаягрыжа или просто передняя диафрагмальная грыжа [43, 132].19Передние ДГ - наиболее редкий тип, составляющий около лишь 3% отобщества количества пациентов с подобными заболеваниями. Обобщая опытклиники Мейо (США), Comer T.P. и Clagett O.T. приводят лишь 54 (3%) случаягрыж этой локализации в серии из 1750 пациентов [46]. Harrington S.W., которыйсообщил о 14 больных среди 534 пациентов, приводит аналогичные данные [82].Около 90% передних ДГ локализуются справа, у 8% - носят двухстороннийхарактер и только 2% левосторонние.Учитывая редкость грыж данной локализации и трудность диагностики,достаточно проблематично выделить превалирующий симптом или группусимптомов.J.D.Horton [86], проанализировав 298 случаев грыж Морганьи иЛаррея, упоминавшихся в мировой литературе с 1951 по 2006 гг., отметил, чтотолько лишь в 28% ДГ были действительно бессимптомны, остальные жепациенты имели различные клинические проявления, большинство из которыхсоставлялиреспираторные.ПередниеДГтакжемогутсопровождатьсяразнообразными неспецифичными проявлениями: давящая боль за грудиной,дискомфорт в эпигастральной области, тошнота, запоры и др.