Диссертация (Реконструктивные операции на диафрагме в плановой торакальной хирургии), страница 5

Как правило, пациенты имеют сочетанные повреждения из-за большойсилы, необходимой для повреждения диафрагмы. Травма диафрагмы частосочетается с переломом костей таза (40%), разрывом селезенки (25%), печени(25%), повреждением грудной аорты (5-10%) [1, 8].Вследствие малых размеров и отсутствия специфических проявлений до 4062% случаев повреждения диафрагмы остаются незамеченными [62, 72, 83, 169].Согласно другой гипотезе, поздняя диагностика повреждений диафрагмыобусловлена тем, что травмированная диафрагмальная мышца может сохранятьсвою барьерную функциюи посттравматическая грыжа развивается лишьнекоторое время спустя [52, 137, 141].25Развитие посттравматической диафрагмальной грыжи является редкимосложнением в абдоминальной и торакальной хирургии. Это может бытьобусловлено нераспознанным ее повреждением во время операции илинеадекватнымустранениемпосттравматическойдефектадиафрагмальнойдиафрагмы.грыжипослеОписаныслучаилапароскопическойхолецистэктомии, эзофагэктомии, гастрэктомии, лобэктомии, нефрэктомии и др.[10, 26, 48, 156].В литературе есть указания и на примеры спонтанного повреждениядиафрагмы, повлекшего за собой развитие диафрагмальной грыжи [75, 145].Посттравматическиедиафрагмальныегрыжичащевстречаютсяслевавследствие отсутствия протективного действия печени и меньшей уязвимостиправого купола диафрагмы к травме [169].

По данным других авторов,повреждение правого купола диафрагмы связано с более тяжелыми травмами ине все пострадавшие доживают до момента диагностики, что подтверждаетсяданными аутопсий [140]. Преобладание левостороннего характера поврежденийдиафрагмы при проникающих колото-резаных ранениях обусловлено темфактом, что наносящий травму человек чаще является правшой. Приогнестрельных ранениях такой зависимости нет и количество правосторонних илевостороннихповрежденийпосттравматическиегрыжипримерновстречаютсяодинаковореже[12,[23].152].ДвухсторонниеПодавляющеебольшинство посттравматических диафрагмальных грыж не имеет грыжевогомешка и являются ''ложным грыжам''.

В тоже время при повреждении толькоплеврыимышечногослоядиафрагмывозможноразвитиеистиннойдиафрагмальной грыжи, но происходит это крайне редко.Повреждение диафрагмы может быть установлено как непосредственно вмомент травмы, так и через многие годы спустя. В литературе описаны примерыдиагностики диафрагмальной грыжи спустя 20 и даже 50 лет после травмы [149,151]. Тем не менее диагноз чаще устанавливается в течение первых трех летпосле травмы [13, 19, 75].26Размерыдефектадиафрагмыприпосттравматическихнепосредственно зависят от механизма повреждениягрыжахи могут значительноварьировать [7, 140]. Кроме того, из-за постепенного растяжения с течениемвремени дефекты могут увеличиваться в размерах. Форма грыжевого дефекта,как правило, округлая или щелевидная, а его края напоминают фиброзноекольцо.

Повреждение ствола или крупных ветвей диафрагмального нерваприводит к развитию дистрофического изменения мышцы диафрагмы, чтопроявляется в ее истончении.Клиническиепроявлениятравматическойдиафрагмальнойгрыжизачастую отражают сердечно-легочные или желудочно-кишечные нарушения имогут быть весьма разнообразными. Часто диафрагмальная грыжа можетпротекатьбессимптомно,аклиническиепроявлениявозникаютнесколько лет или в случае развития осложнений [33, 39].спустяO.Grimes [74]предложил выделить 3 периода клинического течения посттравматическойгрыжи диафрагмы: острый, латентный и обструктивный.

Острый периодпродолжается с момента травмыдефекта. Ввплоть до формирования диафрагмальногодальнейшем происходит постепенное перемещения органовбрюшной полости в грудную клетку, что составляет латентный период.Появлением клинических симптомов непроходимости и ущемления органов,вышедших через дефект диафрагмы, характеризует обструктивный период.Начальным методом диагностики внутригрудных повреждений являетсярентгенография грудной клетки. Следует отметить, что в остром периоде травмычувствительность этого метода крайне мала.

Вместе с тем в диагностикепосттравматическойдиафрагмальнойгрыживотдаленномпериодечувствительность стандартной рентгенографии может достигать 100% [69, 146].Спиральная компьютерная томография с мультипланароной реформациейизображения позволяет повысить чувствительность рентгенологического метода[52, 96, 136]. В отличие от рентгенографического исследования, компьютернаятомография позволяет непосредственно определить расположение и размерыдефекта диафрагмы, а также детализировать содержимое грыжи.

Кроме того в27остромпериодекомпьютернаятомографияпозволяетдиагностироватьсопутствующие повреждения грудной клетки и органов брюшной полости. В2012 г. A. Desir и B. Ghaye [52] выделили 19 симптомов, определяемых прикомпьютерной томографии, объединив их в три группы: прямые, косвенные ипротиворечивые. Проанализировав каждый из признаков, авторы приходят квыводу, что ни один из них сам по себе не может быть основанием дляустановления диагноза диафрагмальной грыжи и лишь скрупулезный анализкаждого из определяемых симптомов может привести к точной диагностике.Для установления диагноза посттравматической диафрагмальной такжеможетбытьконтрастноеиспользованаразрешение,магнитно-резонанснаяпозволяющеетомография.Высокоедифференцировать диафрагму отприлежащих структур, является неоспоримым преимуществом этого метода. Востром периоде травмы возможности магнитно-резонансной томографиизначительно ограничены, главным образомв случаенестабильнойиспользованияситуацииинеобходимостигемодинамическимедицинскихустройств, несовместимых с магнитным полем [81].

В отдаленном периодемагнитно-резонанснаятомографияможетбытьособеннополезнаприправосторонней локализации грыжи и в спорных случая [104].Несмотрянато,чтоультразвуковоеисследованиенеявляетсяприоритетным, в ряде случаев оно позволяет визуализировать пролабирующиечерез дефект диафрагмы паренхиматозные органы, а также флотирующий лоскутповрежденной диафрагмы.1.6 Хирургическое лечение посттравматической диафрагмальной грыжиУстановленный диагноз посттравматической диафрагмальной грыжи являетсяабсолютным показанием к оперативному лечению из-за высокого рискаущемления.Подиафрагмальныхлитературнымгрыжданнымсопровождаютсядо80%развитиемпосттравматическихподобногоосложнения, а летальность при этом может достигать 40% [3, 8, 13, 75].грозного28Единого мнения в выборе хирургического доступа не существует, этокасается как повреждений диафрагмы в остром периоде, так и длительносуществующей посттравматической диафрагмальной грыжи.

Выбор доступачаще основывается на клинических и рентгенологических данных больного,месте расположения дефекта диафрагмы, а также исходя из предпочтенийхирурга [126]. В литературе можно встретить работы, посвященные кактрадиционным доступам:торакотомии и лапаротомии, так и различнымвариантам эндоскопического доступа. Изолированные повреждения диафрагмымогут быть успешно устранены лапароскопически или торакоскопически [110].Вместе с тем, крупные исследования, посвященные малоинвазивной хирургии,отсутствуют, что вполне объяснимо редкостью этого вида повреждений. Травмадиафрагмы чаще сопряжена с другими внутрибрюшными повреждениями, чтоделаетлапаротомиюидеальнымдоступомдляустранениясочетанныхповреждений [44]. Эта точка зрения твердо устоялась в литературе в последниенесколько десятилетий.

Shah R. [145] и соавт., проанализировав 22 исследования,включавших 980 больных с повреждениями диафрагмы, указывает на то, что90% пострадавших имели сопутствующие повреждения брюшной полости илималого таза, а в качестве доступа большинством хирургов рекомендоваласьлапаротомия. В исследовании Meyers B.F. и соавт. [113] из 66 больных,оперированных по поводу повреждений диафрагмы, в 12 случаях лапаротомныйдоступбылрасширенторакотомиейпопричинампродолжающегосявнутриплеврального кровотечения, травмы аорты и кровотечения из куполапечени. Несмотря на подавляющее мнение о преференциальности лапаротомии,рядавторовдляустраненияповрежденийдиафрагмырекомендуютторакотомию. Проанализировав результаты лечения 1696 пациентов с закрытойтравмой грудной клетки, G.Galan и соавт. [65] описали 40 пациентов сповреждениями диафрагмы, у 34 из которых в качестве доступа была выбранаторакотомия.

Однако, авторы не выделяют причин, которые способствоваливыбору оперативного доступа. Вероятно предпочтение отдавалось торакотомиииз-за наличия у пострадавших сопутствующих внутригрудных повреждений.29Chandra A. и соавт. [42]в качестве доступа первоначально выполнялиторакотомию, которая при обнаружении повреждений печени или селезенкидополнялась лапаротомией.В случае длительно существующей посттравматической диафрагмальнойгрыжи, большинство авторов соглашаются, что трансторакальный доступ болеепредпочтителен вследствие удобства выделения органов брюшной полости изплевральных сращений, что бывает затруднительным из абдоминальногодоступа, в особенности справа [152]. Несмотря на это, единого мнения в выбореоптимального доступа в этой ситуации не существует.