Диссертация (Реконструктивные операции на диафрагме в плановой торакальной хирургии), страница 8

У 6 больных дифференциальный диагноз между релаксацией игрыжейдиафрагмыбылзатруднен,чтопотребоваловыполнениярентгеноконтрастного исследования пищевода и желудка. При этом у 3пациентовобнаружилиувеличениегазовогопузыряисмещениерасполагающегося под диафрагмой желудка вверх, что подтверждало диагнозрелаксации диафрагмы. Еще у 3 больных установили нахождение желудка итолстой кишки (при дальнейшем пассаже контрастного вещества) в плевральнойполости, а диагноз посттравматической диафрагмальной грыжи не представлялсомнений.В 60-70е годы XX века в дополнение к рентгенографии и рентгеноскопии упациентов с релаксацией диафрагмы выполняли рентгенокимографию груднойклетки.

При этом у всех пациентов отмечалось резкое уменьшение амплитудыдвиженийпораженногокуполадиафрагмыинеправильныйхарактердыхательных зубцов. Однако с течением времени, с появлением компьютернойтомографии и с учетом повышенной лучевой нагрузки, данный метод потерялсвою значимость и в дальнейшем не использовался.Компьютернаятомографиясталаосновнымметодомдиагностикизаболеваний диафрагмы. С 1981 года ее выполнили всем пациентам (38 (61,3%)больных), что позволило безошибочно устанавливать диагноз до операции.Визуализация диафрагмы при компьютерной томографии напрямую зависела отприлегающих к ней органам и тканям. Поскольку рентгеновская плотностьдиафрагмы близка к плотности мягкотканных органов, то ее определение вразличных отделах различалось.

В тех отделах, где к диафрагме прилегала48жировая ткань с одной стороны и легкое, содержащее воздух, с другой, еевизуализация была наиболее информативной. При контрастировании диафрагмылишь с одной из сторон визуализация затруднялась и оценить ее расположение исостояние было возможно лишь частично. В случае прилегания к диафрагме собеих сторон мягкотканных органов, ее определение было практическиневозможным.При обследовании пациентов с полной релаксацией диафрагмы диагноз былясен уже при стандартном рентгенологическом исследовании. Тем не менее,компьютерная томография позволяла оценить толщину мышечной частидиафрагмы,исключитьналичиеопухолейвнутригруднойлокализации,являющихся причиной релаксации, а также оценить состояние прилегающих кдиафрагме органов брюшной полости и легочной ткани.Вдиагностикегрыждиафрагмыкомпьютернаятомографияносиларешающий характер и позволяла безошибочно установить диагноз до операции.Наличие диафрагмального дефекта подтверждалось выявлением дефекта линиидиафрагмы.Припосттравматическихдиафрагмальныхгрыжахдефектрасполагался в одной из ее мышечных частей или сухожильном центре,пациентов с отрывом диафрагмы от места ее прикрепления мы не наблюдали.

Вслучаегрыжслабых зонкостостернальногоидиафрагмыопределялилюмбокостальногодефекттреугольников.вСпроекциипомощьюкомпьютерной томографии удавалось уточнить не только локализацию дефекта,но и его ориентировочные размеры и форму, что в дальнейшем помогалопланировать предстоящую реконструкцию диафрагмы. Помимо этого методпозволял качественно и количественно оценить содержимое грыжевого мешкапри истинной грыже или свободно переместившиеся органы брюшной полостив случае ложной грыжи.Ультразвуковое исследованиеЕще одним методом лучевойдиагностикиявляетсяультразвуковоеисследование.

УЗИ брюшной полости выполнили 36 (58,1%) больным. При этом49у 20 (32,3%) исследование дополнялось УЗИ грудной клетки. У 14 (22,6%)больных каких-либо патологических изменений выявлено не было. Наиболееинформативным это исследование было при релаксации и посттравматическойгрыжи диафрагмы, когда удавалось обнаружить высокое расположениедиафрагмы исмещение паренхиматозных органов брюшной полости вплевральную полость.

Ни у одного больного визуализировать дефект диафрагмыне удалось, остальные результаты исследования приведены в таблице 8.Таблица 8 - Ультразвуковые признаки, выявленные при обследованииКоличество больных иУЗ картинаВысокоерасположениечастота исследованиядиафрагмыи16 (25,8%)прилежащих органов брюшной полостиНетипичноерасположениеисмещение4 (6,5%)паренхиматозных органов (печень, селезенка) вплевральную полостьНаличиеобъемногообразованиягрудной2 (3,2%)клетки над диафрагмойИсследование функции внешнего дыханияВ связи с тем, что одышка являлась основнойограничениядиафрагмы, ифизическойактивностибольных,жалобой и причинойособенносрелаксациейкрупнейшим фактором влияния на их качество жизни, этотпоказатель оценивали инструментальными методами диагностики.Количественную субъективную оценку одышки проводили с помощью 5бальной шкалы Медицинского исследовательского совета (Medical ResearchCouncil Scale – MRC) (Таблица №9).50Таблица 9 - Оценка одышки по шкале Medical Research Council Scale (MRC)Dyspnea ScaleСтепеньТяжестьОписаниеОдышка возникает только во время тяжелых физических0нет1легкаянагрузокОдышка возникает во время быстрой ходьбы по ровнойместности или при подъеме на небольшое возвышениеПо причине одышки больные ходят медленней своихсредняя2ровесников либо, идя в собственном темпе по ровнойместности, должны останавливаться, чтобы отдышатьсяПройдя около 100 м или после нескольких минут ходьбытяжелая3по ровной местности больной должен остановиться,чтобы отдышаться4оченьОдышка не позволяет больному выйти из дому итяжелаяпоявляется при одевании или раздевании70%59.30%Доля пациентов60%50%40%29.60%30%20%11.10%10%0%0%0%0 баллов1 балл2 баллаОценка в баллах3 балла4 баллаРисунок 6 - Диаграмма.

Результаты оценки одышки по шкале MRC у пациентовс релаксацией диафрагмы51В качестве метода исследования функции внешнего дыхания (ФВД)применяли спирометрию. При этом во всех случаях выявили нарушениефункции внешнего дыхания (Таблица 10).Таблица 10 - Результаты исследования ФВД и ее корреляция с одышкой по MRCу больных с релаксацией диафрагмыПациентЖЕЛ (% отОФВ1 (% отСтепень одышки по№должного)должного)MRC15860225067235358246570156866167770275160285568296062310666721152602126260213585021450612155758216695621787911186746319576222054451216052152продолжение таблицы 102275681225762223544512460522267064127423833.2 Методы оперативного леченияВ связи с тем, что в исследование были включены пациенты с релаксациейдиафрагмы и диафрагмальными грыжами варианты оперативного лечения былиразличными.Методикаоперацийнадиафрагмеприеерелаксациипринципиально отличалась от таковой при различного рода диафрагмальныхгрыжах.

В таблице 11 представлен характер выполненных операций.Таблица 11 - Характер операций, выполненных по поводу заболеванийдиафрагмыХарактер операцийАллопластикадиафрагмыКоличество операцийприеерелаксации27Грыжесечение с ушиванием дефектадиафрагмы21Ушивание дефекта диафрагмы приложной грыже13Ушивание и аллопластика дефектадиафрагмы при посттравматическойгрыже больших размеров2533.2.1 Реконструкция диафрагмы при ее релаксацииНа сегодняшний день часто выбор варианта хирургического доступа испособа укрепления диафрагмы основывается на субъективных критериях, когдаврач выбирает наиболее привычный ему тот или иной варианта операции [2, 60,Принципиально варианты операций при данном заболевании66, 107, 131].можно разделить на 2 группы: восстановление ее контура за счет собственныхизмененных тканей и укрепление грудобрюшной преграды с использованиемразличных материалов.

В настоящее время с увлечением торакоскопическимиоперациями появилась тенденция к расширению показаний к пластикедиафрагмы за счет ее собственных тканей.Они достаточно просты,малотравматичны и дают удовлетворительные непосредственные результаты[38, 63, 78, 109, 168, 173]. Однако стоит отметить, что в литературе описанырецидивы РД после пластики диафрагмы собственными дегенеративноизмененными тканями, особенно в случае полной релаксации. Многиеавторы признают эффективность таких операций лишь при ограниченной формезаболевания, когда расслабление диафрагмальной мышцы имеется только нанебольшом участке и в случае отсутствия выраженных морфологическихдегенеративных изменений диафрагмы [6, 84].Учитываяредкостьтотальнойрелаксациидиафрагмыиотсутствиевозможности набрать контрольную группу для сравнения различных методикоперативного лечения, все пациенты оперированы одним методом.

Мыпридерживались радикальной тактики лечения. Мы не оперировали пациентов счастичной релаксацией. Поскольку в данном случае, как правило, отсутствуютклинические проявления заболевания и показания к хирургического лечениядолжны быть максимально строгими.Всех пациентов с релаксацией диафрагмы оперировали открытымспособомчерезторакотомныйдоступ.Используемаянамиметодикареконструкции купола диафрагмы была предложена Б.В.

Петровским в 1957г.54Мы ее применяли с определенной модернизацией, главным образом, связанной споявлением новых укрепляющих материалов. Наиболее часто из них применяликсеноперикард и синтетическую сетку.Укладка пациента на операционном столе была классической - наздоровом боку с отведенной рукой. Выполняли боковую или заднебоковуюторакотомию в VII или VIII межреберье.Рисунок 7 - Укладка пациента на операционном столеТехника операции существенно не отличалась от стороны поражения. Послеразведения операционной раны обнаруживали истонченный купол диафрагмы,иногда, и поджатый край ателектазированного легкого.

Через истонченнуюдиафрагму просвечивались органы брюшной полости. В случае наличиясращений между диафрагмой и диафрагмальной поверхностью легкого,последние разделялись острым путем с использование электрокоагуляции.55Рисунок 8 - Фото этапа операции. Выполнена торакотомия. Определяетсяистонченная диафрагма, через которую веден большой сальник и селезенкаС целью мобилизации легкого и лучшей визуализации всего куполадиафрагмыпересекалилегочнуюсвязку.Диафрагмугофрировалидопредполагаемого физиологического положения.

Это помогало определить месторассечения купола и смоделировать будущую пластику с формированиемдупликатуры.Диафрагму брали пинцетами и рассекали в сагиттальномнаправлении до мест ее прикрепления к грудной стенке таким образом, чтообразовывалось два диафрагмальных лоскута (рис. 9).56Рисунок 9 - Фото этапа операции. Рассечение диафрагмы в сагиттальномнаправлении электрокоагулятором. Пинцетами поднята истонченная диафрагмаИмеющиеся спайки органов брюшной полости и диафрагмы рассекали.Это помогало вернуть органы брюшной полости в их физиологическоерасположение, а также адекватно сформировать дупликатуру диафрагмы.

Приэтом с особой тщательностью высвобождали паренхиматозные органы с цельюпрофилактики кровотечения из них. Значительную помощь оказывал толстыйназогастральныйзонд,которыйявляетсяориентиромипомогаетвизуализировать пищевод и оценить пищеводное отверстие диафрагмы. В 2 (8%)случаях при затруднении низведения органов брюшной полости, выполнилирезекцию большого сальника.57Рисунок 10 - Фото этапа операции. Сформированы дупликатуры диафрагмы.Органы брюшной полости погружают в свою анатомическую позицию.После низведения органов брюшной полости в привычное положениеприступали к пластике диафрагмы. Сначала нижний лоскут укладывался поверхорганов брюшной полости и подводили под основание наружного лоскута.Фиксацию лоскута осуществляли отдельными узловыми швами непосредственнок грудной стенке и сохранившимся мышцам вдоль линии прикрепления куполадиафрагмы (рис.