Диссертация (Реконструктивные операции на диафрагме в плановой торакальной хирургии), страница 10

Парастернальная грыжа диафрагмы справа68Учитывая высокий риск ущемления грыжи пациентку оперировали. Вкачестве оперативного доступа выбрали торакотомию справа в 7 межреберье.Послеразведенияоперационнойранывобластипереднегокардио-диафрагмального угла обнаружили грыжевой мешок. Последний вскрыли,поперечно-ободочная кишка и прядь большого сальника, входящие в составгрыжевого мешка, беспрепятственно вправлены в брюшную полость.

Послеиссечения грыжевого мешка обнаружен дефект переднего отдела диафрагмы5х3 см. Устранение дефекта диафрагмы выполнили путем подшивания краядиафрагмы к надкостнице реберной дуги отдельными узловыми шваминерассасывающейся нитью.Послеоперационный период протекал без особенностей. Рана зажилапервичным натяжением.Пациенткавыписанав удовлетворительномсостоянии и включена в группу пациентов с грыжами слабых анатомическихмест диафрагмы.Пациентка обследована в отдаленном период через 1,5 года.

Прианкетировании жалоб не предъявляет. При контрольном рентгенологическомисследовании патологических изменений грудной клетки не обнаружено.КлиническоенаблюдениедифференциальнойдемонстрируетдиагностикегрыжведущуюслабыхрольместМСКТдиафрагмывиновообразований средостения. Представлена возможность использованияторакотомного доступа при грыжахслабыхместпереднего отделадиафрагмы и устранения диафрагмального дефекта первичным швом сотличными отделенными результатами.3.2.3 Методика операции при посттравматических диафрагмальных грыжахУ всех 9 больных с посттравматическими диафрагмальными грыжами намибыл использован торакотомный доступ. Выбор доступа был основан на том, чтотрансторакальныйдоступпонашемумнениюобеспечиваетнаиболееоптимальные условия для разделения сращений, вправления грыжевого69содержимого и устранения диафрагмального дефекта.Торакотомиювыполняли в VII или VIII межреберье.

Во всех случаях в плевральной полостивыявляли спаечный процесс. Его выраженность значительно варьировала, новсегда оставалась возможность пересечь спайки и мобилизовать содержимоеплевральной полости и верхних отделов живота.Как правило сращения былинаиболее выражены в области грыжевых ворот. После мобилизации краевдиафрагмы переместившиеся в плевральную полость органы возвращали ванатомическую позицию. В подавляющем большинстве случаев дефектдиафрагмы не превышал 15-20 см2 , что позволило устранить его первичнымшвом. Для этого использовали отдельные нерассасывающиеся швы (в последниегоды - пролен 0-0) на атравматической игле. Швы накладывали под визуальнымконтролем при потягивании за наложенные на края дефекта зажимы, чтопозволило избежать травмирования прилежащих органов.В двух случаях при обширных посттравматических дефектах левого куполадиафрагмы, когда площадь дефекта диафрагмы превышала 25 см2 и краядиафрагмальногодефектабылизначительноистончены,использовалиполипропиленовую сетку.

При этом в дополнение к ушиванию диафрагмальногодефекта, которое сопровождалосьдостаточным натяжением, поверх швовукладывали сетчатый протез, который фиксировали к здоровым тканямдиафрагмы, тем самым уменьшая нагрузку на шов диафрагмы.70Рисунок 22 - Интраоперационный снимок: дефект диафрагмы взят на держалкиРисунок 23 - Интраоперационный снимок: ушивание дефекта диафрагмы71Клинический примерБольной К., 39 лет, И.Б. No 32016244, поступил в отделение хирургии легких исредостения РНЦХ им.

акад. Б.В. Петровского 16.01.2012г. с диагнозомлевосторонней посттравматической диафрагмальной грыжи для оперативноголечения. При поступлении жаловался на одышку при физической нагрузке.Заболевание связывает с травмой, полученной в ДТП в 2007г. С 21.07.2007г. по27.08.2007г. находился на лечении в травматологическом стационаре по поводусочетанной травмы: закрытой травмы грудной клетки, ушиба левоголегкого,ушиба левого тазобедренного сустава, закрытой травмы живота. На фонепроведенной консервативной терапии состояние пациента улучшилось, былвыписан в удовлетворительном состоянии.

С 2008 по 2010г. чувствовал себяхорошо, работал. Ухудшение состояния наступило в марте-апреле 2011г.. когдапоявилась одышка, значительная ограничивающая физическую активность. ПриКТ грудной клетки обнаружена грыжа левого купола диафрагмы.Объективно: общее состояние больного удовлетворительное. Кожныепокровыбледно-розовые.Дыханиесвободное.Аускультативнодыханиевезикулярное, слева ослаблено, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД110/70 мм. рт.

ст. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный, не вздут.На КТ органов грудной клетки обнаружен дефект диафрагмы с дислокациейжелудка, большого сальника, толстой кишки и селезенки в плевральнуюполость.72Рисунок 24 - КТ грудной клетки. Посттравматическая грыжа левого куполадиафрагмыПоказанием к операции послужил крайне высоки риск развития ущемления.23.01.2012г. выполнена операция - торакотомия слева, ушивание дефектадиафрагмы.РазрезомслевапоVIIмежреберьювыполненабоковаяторакотомия. В плевральной полости обнаружено незначительное количествопрозрачного экссудата. Большую часть плевральной полости занимаетраздутый желудок.

Вентральнее его расположены петли поперечноободочнойкишки и сальник. Немногочисленные сращения между большим сальником идиафрагмальной поверхностью нижней доли левого легкого рассечены.Выделены грыжевые ворота, которые находились в области сухожильного73центра диафрагмы. Дефект диафрагмы 4х4 см, края плотные, к нимфиксированы выпавшие в плевральную полость органы.

Спайки разделены,грыжевое содержимое вправлено в брюшную полость. Отдельными узловымишвами нерассасывающейся нитью дефект диафрагмы ушит. Плевральнаяполость дренирована двумя дренажами. Операционная рана ушита послойно.Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты надесятые сутки, послеоперационная рана зажила первичным натяжением.Выписан в удовлетворительном состоянии.Пациент обследован через 3 года.

Жалоб не предъявляет. Работает, прифизическойнагрузкеодышканевозникает.Приконтрольномрентгенологическом исследовании через год рецидив грыжи диафрагмыисключен.Приведенный клинический случай демонстрирует возможность развитияпосттравматической диафрагмальной грыжи через значительный промежутоквремени после закрытой травмы грудной клетки.

Диагноз был точноустановлен при МСКТ грудной клетки, которая позволила определитьлокализацию и размеры диафрагмального дефекта, а также характергрыжевого содержимого. При выборе оперативного доступа предпочтениеотдано торакотомии, которая обеспечила хорошие условия для выполнениявсех этапов операции. Относительно небольшие размеры дефекта диафрагмы иотсутствие дегенеративных изменений его краев позволили беспрепятственнои надежно устранить дефект путем первичного шва диафрагмы безиспользования укрепляющих материалов.74ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СГРЫЖАМИ ДИАФРАГМЫ И РЕЛАКСАЦИЕЙ ДИАФРАГМЫ4.1 Ближайшие результаты лечения пациентов с релаксацией и грыжамидиафрагмыБлижайшие результаты оценивались в послеоперационном периоде за времянахождения больных с стационаре.Впослеоперационномнаправленнуюнапериодекомпенсациюиспользовалидыхательныхстандартнуюитерапию,сердечно-сосудистыхнарушений, обезболивание, профилактику инфекционных осложнений.В качестве анальгетической терапии в последние годы использовали трамадоли нестероидные противовоспалительные препараты (ксефокам, кеторол).Наркотические анальгетики использовались до 2000х годов, в дальнейшем отних отказались.Сцельюпрофилактикиантибактериальнуютерапиюинфекционныхантибиотикамиосложненийпроводилипенициллиновогоицефалоспоринового ряда в течение 5-10 дней после операции.

В последние годыантибиотикопрофилактику начинали за 30 минут – 1 час до операции.Плевральные дренажи удалялись на 3 – 6 сутки после операции. Критериемудаления дренажей служила экссудация менее 100 мл за сутки. У трех больных срелаксациейдиафрагмыдиафрагмальнойгрыжей,иодногобольногопотребовавшейспосттравматическойиспользованиеукрепляющегоматериала, дренажи удалены на 5 - 6 сутки после операции в связи с длительнойэкссудацией.Внутригоспитальной летальности не было. В послеоперационном периодеосложнения возникли у 10 (15,9%) больных.Наиболее частым осложнением был плеврит на стороне операции, которыйдиагностировали у 8 (12,7%) больных, что потребовало пункционного лечения.Среди этих больных у 6 человек (4 с релаксацией диафрагмы и 2 с75посттравматическимидиафрагмальнымигрыжами)входеоперациипотребовалось использование синтетического укрепляющего материала.У 1 (1,6%) больного возникло нагноение послеоперационной раны, котороебыло купировано местным лечением.Серьёзное осложнение диагностировали у одной пациентки с релаксациейлевого купола диафрагмы.

У нее имелась сопутствующая грыжа пищеводногоотверстия диафрагмы. На 3-и сутки после операции возникла клиникаущемления желудка, что в дальнейшем привело к формированию желудочноплеврального свища. Консервативная терапия в виде дренирования плевры ипарентерального питание первоначально имели хороший результат. Больнуювыписали. Однако, спустя несколько дней состояние ее ухудшилось и встационаре по месту жительства ее экстренно оперировали. Выполнили попыткуразобщения свища и ушивание желудка.

В дальнейшем пациентка перенесланесколько операций, направленных на разобщение желудочно-пищеводноплеврального свища. Однако, соустье реканализировалось, прогрессировалвоспалительный процесс. Пациентка умерла спустя 1,5 месяца от аррозионногокровотечения, источником которого были сосуды желудка.