Диссертация (Реконструктивные операции на диафрагме в плановой торакальной хирургии), страница 9

11).58Рисунок 11 - Фото этапа операции. Фиксация нижнего лоскута диафрагмы квнутренней фасции грудной клетки отдельными швами.У 12 (44,4%) пациентов, оперированных до 1990 года, в качествеукрепляющего материала использовали бычий ксеноперикард. В дальнейшемпредпочтение отдавали синтетическим материалам (тефлон, полипропилен).После предварительной подготовки протеза по размеру, последним укрывалинижний лоскут по всей площади и фиксировали отдельными швами попериметру (рис.

12).Рисунок 12 - Фото этапа операции. Синтетический протез фиксируют попериметру к первой дупликатуре59Далееверхнийлоскут диафрагмы укладывали поверх протезаификсировали к основанию внутреннего лоскута (рис. 13).Рисунок 13 - Фото этапа операции. Сверзу синтетического протеза укладываетсявторой слой дупликатурыТаким образом, формировали новый купол диафрагмы, располагающийсяна обычном уровне и состоящий из двух лоскутов истонченной диафрагмы ирасположенного между ними протеза (рис.

14).Рисунок 14 - Фото этапа операции. Окончательный вид пластики60Для наглядности ниже представлена схема операции (рис. 15).Рисунок 15 - Схема операции - аллопластики диафрагмыКлинический примерБольной С., 59 лет, И.Б. No 34359, поступил в отделениеторакальнойхирургии УКБ№1 ПМГМУ им. И.М. Сеченова 26.06.2015г. с жалобами наодышкупри незначительнойфизическойнагрузке,вздутиеживота ипериодически возникающую боль в эпигастральной области после еды. Болен втечение 2 лет, когда спонтанно появилась одышка и вздутие живота послееды. Предшествующие оперативные вмешательства, травмы отрицает.

Входе обследования при КТ грудной клетки выявлена релаксация левого куполадиафрагмы. В дальнейшем оперативное лечение пациенту не предлагалось. Втечениепоследних6месяцевотмечаетусилениеодышки,появлениепериодически возникающей боли после еды в эпигастральной области, чтозаставило обратиться за медицинской помощью.При физикальном обследовании кожные покровы были бледно-розовые.Дыхание в покое компенсировано, а при аускультации - везикулярное, слеваослаблено, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 76 ударов в61минуту.

АД 120/70 мм. рт. ст. Язык влажный. Живот симметричен, мягкий,безболезненный, не вздут.На КТ органов грудной клетки обнаружена полная релаксация левого куполадиафрагмы. Верхняя ее точка на уровне переднего отрезка 4 ребра, органыверхнего этажа брюшной полости вслед за истонченным куполом диафрагмыпролабируют в грудную клетку. Средостение заметно смещено вправо.Рисунок 16 - КТ грудной клетки больного до операции. Релаксация левогокупола диафрагмы. Органы брюшной полсти смещены в плевральнуюПри исследовании функции внешнего дыхания обнаружено умеренноеснижение вентиляционной способности легких (ЖЕЛ – 60% от должныхзначений, ОФВ1 – 52% от должных значений).Установлен диагноз: Тотальная релаксация левого купола диафрагмы.Учитывая выраженность клинических проявлений, тотальный характеррелаксацииидавностьбесперспективностьеесуществованияконсервативнойтерапии,более2хлет,пациентубылоатакжепоказанооперативное лечение.30.06.2015г.

Больного оперировали по вышеуказанной методике. Произвелиторакотомию слева по 7 межреберью, после разведения операционной раныобнаружили высокостоящий истонченный купол диафрагмы, через которыйпросвечивалисьжелудокиселезенка.Послерассечениядиафрагмыв62сагиттальномжелудок4инаправленииселезенкаиформированиябеспрепятственнодиафрагмальныхнизведенывлоскутомфизиологическоеположение. Пластику левого купола диафрагмы выполнили с использованиемполипропиленовой сетки.Послеоперационныйпериодпротекалбезосложнений,применялистандартную послеоперационную терапию.

В раннем послеоперационномпериоде проводили контрольное рентгенологическое исследование груднойклетки, при котором левый купол диафрагмы находился на обычном уровне (рис.№17). Плевральные дренажи удалены на 3 сутки, швы сняты на десятые сутки,послеоперационная рана зажила первичным натяжением.Рисунок 17 - Рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции на 1-есутки после операцииПациент выписан в удовлетворительном состоянии и включен в группупациентов с релаксацией диафрагмы.Пациент обследован в отделенном периоде через 1 год. При анкетированиипациента отмечен значительный регресс клинической симптоматики в видеуменьшения одышки и отсутствия каких-либо иных жалоб.

Физическаянагрузканеприноситжалоб.Приконтрольномрентгенологическом63исследовании грудной клетки исключен рецидив релаксации левого куполадиафрагмы, левый купол диафрагмы расположен в физиологичном положении.Приконтрольнойспирометрииотмеченоулучшениефункциональныхпоказателей (ЖЕЛ – 72 % от должных значений (+12 %), ОФВ1 – 64% отдолжных значений (+12%)). Результаты операции расценены как отличные.Вданномклиническомнаблюдениипоказанвариантманифестацииидиопатической тотальной релаксации левого купола диафрагмы в видедыхательных и желудочно-кишечных нарушений. Затруднения в постановкедиагноза не возникло.

Ключевую роль в диагностике сыграли рентгенологическоеиКТисследованиегруднойклетки.Продемонстрированаактивнаяхирургическая тактика в случае длительного (более 2 лет) существованиярелаксациидиафрагмыибесперспективностидальнейшегонаблюдения.Представлен случай успешного хирургического лечения тотальной релаксациидиафрагмы путем аллопластики диафрагмы.

Отличные непосредственные иотдаленные результаты лечения доказывают эффективность и безопасностьиспользуемой хирургической методики.3.2.2 Методика операции при грыжах слабых анатомических зондиафрагмы.У 9 (33,3%) пациентов с грыжам слабых мест диафрагмы диагнозустановили во время операции. В качестве оперативного доступа у них былаосуществленаторакотомия.Трансторакальнооперировали15(55,6%)пациентов, у которых диагноз был достоверно установлен до операции.В этих случаях торакотомный доступ выполняли в VI или VII межреберье.После этого открывался хороший доступ к грыжевому мешку, которыйрасполагался в переднем кардио-диафрагмальном углу.

Грыжевой мешоквскрывали и его содержимое беспрепятственноперемещали обратно в64брюшную полость. Иссечение грыжевого мешка не представляло каких-либосложностей, а пластику диафрагмы во всех случаях осуществляли первичнымшвом. При этом стоит отметить, что действия по устранению грыжевых воротсовершались в узком реберно-диафрагмальном углу, что зачастую создавалоопределенные затруднения.

Как правило в области переднего края грыжевыхворот определялся дефицит тканей, вследствие чего край диафрагмы подшивалик внутригрудной фасции инадкостнице реберной дуги. С этой цельюнакладывали отдельные узловые швы нерассасывающейся нитью.У 2 (7,4 %) пациентов с грыжей Морганьи применили трансабдоминальныйоперативный доступ. Использовали верхне-срединную лапаротомию, при этомсоздавались достаточно комфортные условия как для низведения грыжевогосодержимого, так и для устранения грыжевых ворот.

Для удобства отведенияпечени пересекали ее круглую и треугольные связки. Сращения междусодержимым и грыжевым мешком, в том числе в области грыжевых ворот, былилегко устранимы. Края диафрагмы сшивали между собой отдельными узловымишвами нерассасывающейся нитью.65Рисунок 18 - Фото этапа операции. Произведена верхне-срединная лапаротомия,определяется дефект слабого места диафрагмыЕще у 1 (3,7 %) больной с грыжей Ларрея операцию произвели черезстернотомный доступ. Пациента была оперирована в 1976 году, до появления вклинике компьютерной томографии.

Поводом для выбора трансстернальногодоступа послужило подозрение на новообразование переднего средостения,возникшее по данным рентгенологического исследования. С помощью пилыДжигли выполнена полная продольная стернотомия. При ревизии средостенияобнаружена грыжевой мешок больших размеров, проникающий через грудинореберный треугольник слева. Грыжевой мешок вскрыт и его содержимое(сальник и поперечно-ободочная кишка) беспрепятственно вправлены вбрюшную полость.

После иссечения грыжевого мешка обнаружен дефектдиафрагмы неправильной овальной формы 5 х 3 см. Диафрагмальный дефектустранен первичным швом, край диафрагмы фиксирован к реберной дугеотдельными узловыми шелковыми швами.Все пациенты с грыжами Богдалека оперированы через торакотомный доступ,который выполняли в VII или VIII межреберье.

Дефект пояснично-реберногоотдела диафрагмы, как правило, имел неправильную овальную форму и былнебольшим. Его размеры варьировали от 2 х 3 см до 4 х 4 см. Во всех случаяхгрыжи были ложными и вовлечения органов брюшной полости отмечено небыло. Через дефект диафрагмы пролабировала забрюшинная клетчатка. Приэтом погрузить ее обратно в забрюшинное пространство не удалось, клетчаткучастично резецировали. Освободившиеся края диафрагмы сшивали между собой.Для этого использовали отдельные узловые швы нерассасывающейся нитью (впоследние годы пролен 0-0).66Рисунок 19 - Фото этапа операции.

Выполнена торакотомия. Через дефектпояснично-реберного отдела диафрагмы пролабирует забрюшинная клетчатка,которая взята зажимомРисунок 20 - Фото этапа операции. Определяется дефект пояснично-реберногоотдела диафрагмыНи у одного из пациентов с грыжами слабых анатомических зон диафрагмыне возникло затруднений при ушивании грыжевых ворот, связанное счрезмерным натяжением диафрагмы. Таким образом, во всех случаях выполненоустранение дефекта диафрагмы с помощью первичного шва.67Клинический примерБольная М., 62 лет, И.Б. No 14082/2015, госпитализирована в отделениеторакальной хирургии УКБ№1 ПМГМУ им. И.М.Сеченова 16.03.2015г.

сжалобами начувство тяжестив правой половинегрудной клетки,усиливающееся при наклоне вперед, изжогу, сухой кашель. Больна с 2004 года,когда впервые при плановом рентгенологическом исследовании грудной клеткивыявлено образование в правом кардио-диафрагмальном углу. Оперативноелечениенеконтрольныхпредлагалось,проводилосьрентгенологическихидинамическоеКТисследованияхнаблюдение.груднойПриклеткиустановлен диагноз грыжи Морганьи, отмечена отрицательная динамика ввиде увеличения грыжи.Объективно: нормостенического телосложения.

Кожные покровы бледнорозовые. Дыхание свободное. Аускультативно дыхание везикулярное, справаослаблено, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс ритмичные,80 ударов в минуту. АД 130/85 мм. рт. ст. Язык влажный. Живот мягкий,безболезненный, не вздут.На КТ органов грудной клетки обнаружен дефект диафрагмы в областиправого кардио-диафрагмального угла с дислокацией большого сальника и частипоперечно-ободочной кишки в грудную клетку.Рисунок 21 - КТ грудной клетки.