Диссертация (Реконструктивные операции на диафрагме в плановой торакальной хирургии), страница 4

[20, 32, 34, 139].Пристеночный дефектпояснично-реберного отдела служит входнымиворотами при грыжах заднего отдела диафрагмы. V.A.Bochdalek в 1848 г.сообщил о двух больных с врожденной ДГ, которая по его мнению была вызванаразрывом мембраны в люмбокостальном треугольнике [35]. С тех порврожденные грыжи заднего отдела диафрагмы называют грыжами Богдалека.Определить распространенность грыж Богдалека среди взрослого населенияпроблематично.MullinsM.E.[125],основываясьнаретроспективномисследовании более чем 13000 компьютерных томограмм, указывает нараспространенность этого заболевания только в 0,17%. Тогда как другиеисследования демонстрируют более высокую частоту в пределах 6 - 12% [24].Из-зараннегозакрытияправогоплевро-перитонеальногоканалаипротективного действия печени в 70 - 80% грыжи Богдалека встречаются слева.Наряду с этим Mullins M.E.

[125] наблюдал правосторонние грыжи в 68%, адвусторонние в 14%. Как правило, грыжевой мешок отсутствует и органы20брюшной полости непосредственно проникают в плевральную полость [37, 112].В случае переходной формы грыжи (15-20%) они могут быть отделены отлегкого остатками париетальной брюшины или плевры. Чаще всего при этойформе ДГ в плевральную полость смещается большой сальник, селезенка,толстая и тонкая кишка, а при больших дефектах – желудок и часть левой долипечени. Описаны случаи расположения в грыжевом мешке аппендикса, почки[47, 61]. В то время как у новорожденных грыжа Богдалека обычно большихразмеров и сердечно-сосудистые и дыхательные расстройства возникают уже впервые часы после рождения, у взрослых, напротив, она чаще протекаетбессимптомно [111, 162, 163]. Реже диагностируют гастроинтестинальныесимптомы, связанные прежде всего с ущемлением и нарушением проходимостиоргана, попавшего в грыжевой мешок [28, 80, 158].

Респираторные симптомывозникают крайне редко. Проявления заболевания могут быть преходящими, асодержимое грыжевого мешка периодически вправляться в брюшную полость.В основе инструментального обследования при грыжах слабых зондиафрагмы лежат лучевые методы – рентгенография, компьютерная томография,а также магнитно-резонансная томография, позволяющие уточнить локализациюи размеры диафрагмального дефекта, а также состав грыжевого содержимого исостояниепереместившихсяорганов.Появлениевгруднойполостипатологического образования, определяемое при всех лучевых методах, служитглавным признаком как истиной, так и ложной ДГ. Структура патологическойтени обусловлена содержимым грыжевого мешка, в котором может оказатьсяпрактически любой орган брюшной полости [27, 100]. Таким образом, нарентгенограммах и компьютерных томограммах в грудной полости можнообнаруживать раздутый газом желудок, петли кишок, содержащие газ, илиоднороднуютеньрентгенологическаяпаренхиматозногокартинаможеторгана.Следуетбыть непостоянной,учитывать,чточто связаносизменением количества грыжевого содержимого, а также положения и величиныгазовых пузырей.

Рентгеноконтрастные методы позволяют уточнить характерсодержимого грыжи. Контрастирование желудка и кишечника позволяет21определить в составе грыжи полый орган, сцинтиграфия – печень или селезенку,а внутривенная урография – почку. В том случае, когда в состав грыжи входиттолькосальникитеньобразованияоднородная,еенеобходимодифференцировать от патологических образований средостения. При этомнаиболее информативны КТ и МРТ, позволяющие более детально оценитьструктуру образования [24, 86, 89].1.4 Хирургическое лечение грыж слабых зон диафрагмыЗадачами хирургического лечения грыж слабых мест диафрагмы являютсянизведение содержимого грыжевого мешка, его иссечение и устранениегрыжевогодефекта.Существуетопределеннаядискуссияотносительнопреимуществ того или иного хирургического доступа.

Ряд авторов предпочитаеттрансабдоминальный [133, 176] или трансторакальный [25, 46, 95, 144] доступ,другие отстаивают эндоскопические вмешательства [89, 134].Длябольшинствахирурговтрансабдоминальныйдоступявляетсяпредпочтительным [115, 132].

В отличие от трансторакального доступа,лапаротомия позволяет осмотреть обе стороны диафрагмы. Так Bentley и Listerописали случай повторного оперативного вмешательства по поводу кишечнойнепроходимости после ранее выполненной торакотомии [133].В случае подозрения на ущемление полого органа, трансабдоминальныйдоступ обеспечивает наилучшие условия для выполнения всех этапов операции,в том числе резекции некротизированного участка кишки [91]. Некоторыеавторы связывают лапаротомный доступ с увеличением послеоперационнойлетальности. Это объяснимо большим количеством ургентных случаев грыж,подвергшихся коррекции этим доступом [86].С момента первого упоминания Kuster et al.

лапароскопического доступа[101]большим количеством хирургов накоплен опыт использования этогодоступа [18, 41, 56, 100, 134]. Предоставляя аналогичный лапоротомии обзор,лапароскопическийдоступимеетвсепреимуществамалотравматичного22вмешательства в виде уменьшения болевого синдрома, снижения частотыраневых осложнений, более ранней реабилитации пациентов.В большинстве случаев грыжевой мешок имеет плотные сращения сокружающими тканями, а его объем значительно превышает размерыдиафрагмального дефекта. В результате разделение сращений и выделениедиафрагмального дефекта зачастую представляет собой непростую задачу [95].Многие авторы сходятся во мнении, что трансторакальный доступ позволяетболее тщательно и безопасно выделить грыжевой мешок, особенно у пациентовс избыточной массой тела [25].

Kilic [95] отмечает, что трансторакальный доступпредоставлет полный контроль при выделении грыжевого мешка, особенно изперикардиальныхсращений,разделениекоторыхможетпривестиккатастрофическим последствиям. Трансторакальный доступ также являетсяпредпочтительным в случае неуточненного до операции диагноза, особенно приподозрении на патологию внутригрудной локализации [46, 144].Большое количество работ посвящено удачному опыту торакоскопическойкоррекции грыж слабых мест диафрагмы [58, 68, 89, 144]. S.Nakashima [127]полагает,чтоторакоскопическийдоступдолженрассматриватьсякакприоритетный, так как при минимальной травматичности обеспечиваетбезопасное выполнение всех этапов операции.

В литературе есть указания наиспользование субксифоидального доступа в дополнение к торакоскопическому[25, 114] по аналогии со способом, предложенным Mineo C. и соавт. (2001г.)[113] при двустороннем метастатическом поражении легких. Ambrogi V. [25],обобщая 20-летний опыт использования трансторакального доступа, отмечаетиспользование в последние годы торакоскопического доступа с ручнойподдержкой из субксифоидального доступа.Однако невозможность ревизии диафрагмы с противоположной стороны инеобходимость однолегочной вентиляции не позволяют отнести этот доступ вразряд универсальных.Помимо традиционных трансторакального и трансабдоминального доступов влитературе описаны примеры использования и других доступов. В 1973 г.

Paris23et al. [133] впервые предложил использовать субксифоидальный доступ. Авторуказывает на возможность выделения грыжевого мешка без вскрытия брюшнойи плевральной полостей, а также расширения доступа до торакотомии в случаенеобходимости. Nenekidis I. [128], описывая симультанное устранения грыжиМорганьи у пациента со стенозом аортального клапана, указал на возможностьиспользования трансстернального доступа. Абдомино-медиастинальный доступ,включающийверхнее-срединнуюлапаротомиюинижнее-срединнуюстернотомию, был предложен Moghissi K.

[116]. Следует отметить, что данныедоступы не получили широкого распространения в клинической практике ииспользуются лишь в исключительных случаях.Вопросонеобходимостирезекциигрыжевогомешкаостаетсядискутабельным. Основным доводом выполнения этого этапа операцииявляется снижение риска развития резидуальных кист и рецидива заболевания[100, 108, 115].

Наряду с этим, разделение сращений грыжевого мешка сокружающими структурами и его резекция могут потенциально привести кповреждению легкого, перикарда или массивному пневмомедиастиному. Влитературе описаны примеры фатального пневмоперикарда, развившегося врезультате резекции грыжевого мешка [27]. К тому же формированиерезидуальных кист происходит не всегда, что подтверждает исследование [125],в котором отмечена редукция грыжевого мешка при КТ грудной клетки на 30-есутки после операции.Дефект диафрагмы может быть устранен как простым ушиванием, так и сиспользованием укрепляющих материалов.В большинстве случаев дефектимеет небольшие размеры и его устранение возможно простым ушиванием [20,93, 95, 153].

Некоторые авторы отмечают, что при устранении дефекта более 2030 см3 необходимо использование укрепляющих материалов [125]. С этой цельюмогут быть использованы как различные синтетические материалы, такие какполитетрафторэтилен (Gore-Tex), полипропилен (Marlex), полиэтилентерефталат(Dacron), так и биологические – бычий или свиной ксеноперикард, различныемышечные и фасциальные лоскуты [97]. Каждый из этих материалов обладает24рядом индивидуальных преимуществ и недостатков [132]. Между тем известно,что применение укрепляющих материалов сопряжено с высоким уровнеминфекционных осложнений и риском дислокации [31, 134]. Однако единогомнения в отношении способа устранения дефекта и используемого для этогоматериала нет.1.5 Посттравматические диафрагмальные грыжи: определение,эпидемиология, этиология и патогенез, клиническая картина и диагностикаДо 30% травм грудной клетки и живота сопровождаются повреждениемдиафрагмы [1, 13, 23, 39].

Чаще всего повреждения диафрагмы возникают притравмах, связанных со сдавлением или падением с высоты, и проникающихранениях [75, 79, 49, 149]. Внезапное повышение внутрибрюшного давления призакрытой травме нередко приводит к перерастяжению и разрыву диафрагмы.Чаще это возникает при травме живота, в то время как при травме груди толькозначительная деформация груди влечет за собой повреждения диафрагмы.По литературным данным, повреждение диафрагмы диагностируют у 1-5%пострадавших в ДТП и у 10-15% с проникающими ранениями грудной клетки[21, 170]. Удельный вес пострадавших с повреждением диафрагмы в случае согнестрельными ранениями грудной клетки и живота может достигать 46%[145].