Диссертация (Целенаправленная инфузионная терапия в оптимизации волемической нагрузки при больших абдоминальных операциях), страница 7

E., Cavallazzi R., 2013). Это не позволяет использовать данные параметры в качестве ключевых параметров протоколов ЦНТ.411.7.1 Влияние ЦНТ на послеоперационные результаты.Важнейшей целью периоперационной оптимизации гемодинамики является поддержание адекватной тканевой перфузии и доставки кислорода(DO2). Последняя, в свою очередь, может нарушаться как вследствие хирургического воздействия, так и на фоне волемических нарушений. Раннее выявление тканевой гипоксии является непреложным условием, поскольку этонарушение в условиях гиповолемии может развиваться на фоне нормальныхзначений таких гемодинамических показателей, таких как АД, ЧСС и ЦВД.Снижение тканевой перфузии повышает частоту осложнений и летальныхисходов (Fiddian-Green R., 1989; Mythen M. et al., 1993; Boyd O., Grounds R.M., Bennett E.

D., 1993; Mythen M. G., Webb A. R., 1994). Для предупреждения и выявления этих нарушений необходимы соответствующие ситуацииметоды мониторинга и алгоритмы целенаправленной терапии (ShoemakerW.C. et al., 1999).В 70-х годах ХХ века впервые была разработана стратегия инфузионной терапии на основании заданных целевых показателей, в частности переменных производных давления (ДЗЛК и ЦВД).

Однако, результаты клинических исследований у плановых хирургических пациентов, целью которых являлось достижение определенных уровней производных переменных давления, мониторируемых путем катетеризации легочной артерии, оказались вбольшей степени разочаровывающими (Polanczyk C.A. et al., 2001; SandhamJ.D. et al., 2003). Неутешительные результаты этих исследований неудивительны, т.к. ЦВД и ДЗЛК являются дискретными величинами, т.к. изменениеэластичности сосудов нелинейно (Mangano D.T., Van Dyke D.C., Ellis R.J.,1980; Kumar A. et al., 2004). В начале ХХ века проводилось достаточно большое количество исследований, посвященных ЦНТ, основанной на переменных потока и УО с использованием чреcпищеводной доплероскопии, результатами которых было снижение сроков госпитализации и количества осложнений (Gan T.J.

et al., 2002; Wakeling H.G. et al., 2005; Conway D.H. et al.,2002; Noblett S.E. et al., 2006; Вильчинский К. Э. и др., 2011). Это позволило42рекомендовать данную методику к рутинному применению в колоректальнойхирургии. Однако, по последним данным применение ЦНТ, основанной начреcпищеводной доплероскопии, у пациентов, перенесших колоректальныеоперации, не влияет на сроки госпитализации и количество осложнений всравнении с ограничительной стратегией инфузионной терапии (BrandstrupB. et al., 2012; Srinivasa S. et al. 2013). Это связано с тем, что данный методподразумевает увеличение инфузионной нагрузки до достижения субмаксимальных значений УО, что является скорее мерой физиологического резерва,нежели целевым гемодинамическим параметром, и может нести риск перегрузки объемом.

Тем не менее, концепция ЦНТ, основанная на использовании других целевых гемодинамических ориентиров у пациентов высокогориска, в том числе в кардиохирургии и травматологии, доказала свою состоятельность, способствуя снижению основных послеоперационных осложнений, улучшенному восстановлению и снижению сроков пребывания в стационаре (Sinclair S., James S., Singer M., 1997; McKendry M. et al., 2004; PearseR.

et al., 2005; Lopes M. R. et al., 2007; Benes J. et al., 2010; Cecconi M. et al.,2011). По результатам мета-анализов ЦНТ при обширных хирургическихвмешательствах снижает частоту как серьезных, так и менее значимыхосложнений со стороны ЖКТ, снижает риск острого повреждения почек впослеоперационном периоде, способствует снижению общего количестваосложнений и сроков госпитализации (Giglio M.T. et al., 2009; Brienza N. etal., 2009; Corcoran T.

et al., 2012; Berger M. M. et al., 2015).В последнее десятилетие активно развивается направление ЦНТ, основанное на мониторинге динамических (функциональных) параметров гемодинамики. Так поддержание функциональных показателей давления, в частности вариабельности пульсового давления (ВПД), во время хирургическихвмешательств высокого риска снижением длительности ИВЛ, снижением частоты осложнений и длительности пребывания в ОИТ и стационаре (Lopes etal., 2007; Хуссейн А. и др., 2013).

Наибольший интерес, на наш взгляд, представляет ЦНТ, основанная на функциональном мониторинге параметров объ43ема, в частности, ВУО, т.к. данный параметр может быть получен путем минимально инвазивного мониторинга (определение объемных параметров наосновании анализа формы пульсовой волны). Имеющиеся исследования вэтой области показывают положительные результаты в виде снижения количества осложнений, более раннего восстановления функций ЖКТ и снижениясроков пребывания в стационаре (Benes J. et al., 2010; Mayer J. et al., 2010;Wang P., Wang H. W., Zhong T. D., 2011; Scheeren T.W.L.

et al., 2013; Li C. etal., 2013; Ramsingh D. S. et al., 2013).1.7.2 Динамический (функциональный) мониторинг.Оценка динамических показателей гемодинамики позволяет прогнозировать реакцию сердца на увеличение преднагрузки путем инфузии. Для правильного восприятия физиологических основ функционального мониторинга,его практического применения и возможных ограничений необходимо представлять некоторые аспекты функционирования системы кровообращения вфизиологических и патологических условиях.Согласно закону Франка-Старлинга, связь между преднагрузкой и производительностью сердца является нелинейной.

В то время как для оценкипроизводительности сердца может быть использовано доступное пониманиюзначение СВ или УО, точная оценка преднагрузки сопряжена с определенными трудностями. С физиологической точки зрения истинным показателемпреднагрузки является напряжение стенки камеры сердца в конце диастолы.В свою очередь, напряжение стенки определяется такими факторами, какдлина (степень растяжения) и податливость (эластичность) сократительныхволокон миокарда.

Так как непосредственное измерение напряжения стенкиможет быть затруднительным, с целью оценки преднагрузки используются«суррогатные» показатели: давления заполнения камер сердца и их объемы.Эти параметры могут косвенно указывать на степень растяжения сократительных волокон камер сердца, а их взаимосвязь будет зависеть от комплайнса миокарда.44Кривая Франка-Старлинга может быть условно разделена на два сегмента: восходящий участок и «плато». Увеличение преднагрузки будет сопровождаться значимым нарастанием СВ только при условии, что состояниежелудочков сердца может быть спроецировано на восходящую часть кривой.В этом случае состояние сердца может быть характеризовано как «зависимость от преднагрузки». Напротив, если функциональное состояние желудочков соответствует плоской части кривой Франка-Старлинга (плато), равнозначное нарастание преднагрузки (например, за счет введения равного количества жидкости) не будет сопровождаться значимым увеличением производительности сердца, что может быть обозначено как «независимость отпреднагрузки».

Если один из желудочков сердца функционирует на восходящей части кривой Франка-Старлинга, а другой на ее плато, СВ не будетсущественно нарастать в ответ на инфузионную терапию. Такое понятие как«ответ на инфузионную нагрузку» (fluid responsiveness) широко используетсяв методологии динамического мониторинга (Кузьков В.В., Киров М.Ю.,2008).Рисунок 4. Схематичное изображение закона Франка-Старлинга.45В зависимости от изменений производительности сердца (СВ или УО)в ответ на увеличения притока крови вследствие дозированной инфузионнойнагрузки пациент может быть отнесен к группе реагирующих или не реагирующих на рост преднагрузки.

Эмпирическая инфузионная нагрузка сопровождается повышением СВ лишь у половины пациентов (Michard F., TeboulJ. L., 2000; Svensen C.H., Olsson J., Hahn R.G., 2006). Ответ на вопрос о необходимости повышения СВ у конкретного пациента не всегда прост. Как известно, сердце здорового человека функционирует на восходящем участкекривой Франка-Старлинга. Внутрисосудистое введение жидкости в этихусловиях будет сопровождаться отчетливым, но вряд ли необходимым ростом СВ (Braunwald E., Sonnenblick E. H., Ross J., 1988). Следует помнить,что достижение повышенных («супранормальных») значений СВ и DO2 упациентов в критических состояниях не сопровождается улучшением исхода(Hayes M. A.

et al., 1994; Gattinoni L. et al., 1995). Оценка динамических параметров преследует прогностическую цель, позволяя предсказать эффект, который может оказать инфузионная нагрузка на значение СВ и, соответственно, на доставку кислорода тканям. Таким образом, динамический мониторинг кровообращения, в частности ВУО, может снизить частоту случаев, когда инфузионная нагрузка, не обеспечивая желаемого увеличения СВ, ведетлишь к нарастанию утечки жидкости в интерстиций, гемодилюции и патологической дилатации камер сердца (Кузьков В.В., Киров М.Ю., 2008).461.7.3 Кардио-респираторные взаимодействияДавно замечено, что при проведении ИВЛ с положительным давлениемпроисходят фазовые изменения артериальной пульсовой кривой в основе которых лежит изменение ударного объема левого желудочка (Morgan B.