Диссертация (Целенаправленная инфузионная терапия в оптимизации волемической нагрузки при больших абдоминальных операциях), страница 10

Коррекцию инфузионной терапии и гемодинамики проводили на основании ВУО и СИ. Основной целью являлось поддержаниеВУО менее 13% путем болюсной инфузионной нагрузки (3-5 мл/кг раствораРингера при стойком повышении ВУО более 13%), направленное на достижение СИ не менее 2 л/мин/м2. При ВУО менее 13% и сохраняющемся СИменее 2 л/мин/м2 для поддержания последнего использовали болюсное введение эфедрина 0,1-0,2 мг/кг. При неэффективности данных мероприятий втечение 20-30 минут пациента переводили на вазопрессорную поддержку допамином с начальной дозировкой 10 мкг/кг/мин и последующем титрованиемдозы для поддержания САД в пределах 70-90 мм рт.ст., а СИ более 2,5л/мин/м2. При ВУО более 13% и неэффективности 2 попыток инфузионной62нагрузки в сочетании с СИ менее 2 л/мин/м2 осуществляли болюсное введение эфедрина и допамина по вышеописанной схеме.Алгоритм целенаправленной терапии в ходе исследования представленна рисунке 8.Рисунок 8. Алгоритм интраоперационной целенаправленной терапии.ВУО - вариабельность ударного объема, СИ – сердечный индекс, САД –среднее артериальное давление.2.2.4.

Послеоперационный период.После оперативного вмешательства всех пациентов наблюдали в отделении анестезиологии и реанимации (ОАР). В первые сутки после операциивсем пациентам проводили базисную инфузионную терапию кристаллоидными растворами из расчета 1,5-2 мл/кг/ч. На следующий день после операции производили бальную оценку степени органной дисфункции по шкалеSOFA. При стабильном состоянии (отсутствие значимых нарушений со сто63роны дыхательной системы, ССС, ЦНС, выделительной системы) и неосложненном течении послеоперационного периода пациента переводили в профильное отделение. Оценивали частоту и количество послеоперационныхосложнений, длительность пребывания в ОАР и стационаре после операции,сроки восстановления функций ЖКТ.2.2.5.

Исходы.В качестве основного клинического исхода оценивали частоту мониторируемых осложнений в течение 28 дней после операции.В качестве вторичных исходов оценивали уровень лактата артериальной крови после основного этапа операции, степень проявления органнойдисфункции на следующие сутки после операции, длительность пребыванияв ОАР и стационаре, сроки восстановления функций ЖКТ.2.3. Статистическая обработка данных.При анализе результатов исследования нормальность распределенияоценивали с помощью теста Шапиро-Уилка.

В зависимости от распределенияданные представлены как среднее арифметическое ± среднеквадратичное отклонение М±ơ или медиана Ме (25-й и 75-й перцентили). Оценку достоверности различий полученных результатов проводили с помощью параметрических и непараметрических тестов: t-критерия Стьюдента или U-критерияМанна-Уитни. Для анализа качественных признаков использовали тест χ2 иточный критерий Фишера.

Значение р˂0,05 для всех тестов считалось статистически значимым.Для статистического анализа полученных данных использовали пакетыпрограмм Microsoft Excel 2013, MedCalc v.11.5 и IBM SPSS Statistics v.22(SPSS Inc., Chicago, IL, США).64ГЛАВА 3.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.Не было отмечено значимых различий между группами по продолжительности оперативного вмешательства и объему кровопотери. Средняя продолжительность операции составила 260 (225-360) минут в группе ЦНТ и 280(210-435) минут в контрольной группе (р=0,73).

Средняя кровопотеря в группе ЦНТ составила 100 (100-300) мл в группе ЦНТ и 125 (100-300) мл в контрольной группе (р=0,789). Трансфузия компонентов крови (эритроцитарнаямасса) проводили одному пациенту в группе ЦНТ, в контрольной группе ни уодного пациента показаний для переливания компонентов крови не было.3.1 Гемодинамические параметры.Интраоперационные изменения гемодинамики представлены в таблице6 и на рисунке 9.Статистически значимые различия в уровне САД наблюдались на 3, 4 и6 этапах операции.

В данных контрольных точках уровень САД был выше вгруппе ЦНТ. ЧСС не имела значимых отличий между группами ни на одномиз этапов оперативного вмешательства.В группе ЦНТ количество пациентов с эпизодами гипотензии, требовавших коррекции болюсным введением вазопрессоров, составило 10 человек против 16 в контрольной группе, общее количество таких эпизодов составило 17 и 32 соответственно. Продленная инфузия катехоламинов потребовалась 2 пациентам в группе ЦНТ и 2 пациентам в контрольной группе.65Таблица 6.

Параметры гемодинамики на различных этапах оперативного вмешательства.ЭтапоперацииIIIIIIIVVVIСАД, мм рт.ст.ЧСС, уд/минЦНТКГЦНТКГ107±10106±973±1271±1479±1280±1365±1364±1279 ±9*71±864±1165±1078±9*71±863±1065±1179±978±866±1269±1292 ±14*83±1369±1466±12Данные представлены в виде М ±ơ. Анализ данных произведен с помощью tкритерия Стьюдента. ЦНТ – группа целенаправленной терапии, КГ – контрольная группа. * - р˂0,05.66Рисунок 9. Схематическое представление параметров гемодинамики вконтрольных точках.

* - р˂0,05 в сравнении с аналогичным параметром вконтрольной группе.3.2.Инфузионная терапия.Итоговый объем интраоперационной инфузионной терапии в группеЦНТ был ниже, чем в контрольной группе, как в абсолютных значениях, таки в пересчете на массу и время: 2700 (2000-3500) мл против 3400 (2500-4600)мл (р=0,0191) и 6,7±0,8 мл/кг/ч против 8,8±1,8 мл/кг/ч (р˂0,0001) соответственно. При этом темп диуреза не имел значимых отличий между группамии составил 75±20 мл/ч в группе ЦНТ и 72±32 мл/ч (р=0,629) в контрольнойгруппе (табл. 7).В группе ЦНТ количество пациентов, которым на основании данныхминимально инвазивного мониторинга гемодинамики требовалось болюсноевведение жидкости для увеличения преднагрузки (ВУО ˃ 13%) составило 22человека (69% пациентов группы ЦНТ). Общее количество таких эпизодов сучетом повторных составило 45.

При этом только в 9 случаях у 6 пациентовданные эпизоды сопровождались значимым снижением САД (˂60 мм рт.ст.),6710 эпизодов сопровождались уровнем САД в пределах 60-70 мм рт.ст., и 26эпизодов сопровождались САД˃70 мм рт.ст.Инфузионная терапия в ОАР в первые сутки после оперативного вмешательства не имела значимых отличий между группами и составила 1,6±0,4мл/кг/ч в группе ЦНТ против 1,6±0,3 мл/кг/ч в контрольной группе (р=0,608).Таблица 7.

Периоперационная инфузионная терапия.Группа ЦНТКонтрольнаягруппаЗначение р6,7±0,88,8±1,8< 0,0001Объем интраоперационной инфузии, мл2700(2000-3500)3400(2500-4600)0,0191Темп диуреза интраоперационно мл/ч75±2072±320,629Кровопотеря, мл100 (100-300)125 (100-300)0,789Послеоперационнаяинфузия, мл/кг/ч1,6±0,41,6±0,30,608Интраоперационнаяинфузия, мл/кг/чДанные представлены в виде М ±ơ или Ме (25-75 перцентили). Данные проанализированы с помощью t-теста Стьюдента или U-теста Манна–Уитни взависимости от распределения.3.3.Тканевая перфузия и оксигенация.Адекватность тканевой перфузии и оксигенации оценивали по результатам лабораторного исследования КОС и уровня лактата артериальной крови. Забор крови проводили на II и IV этапах.

Перед началом оперативноговмешательства (II этап) уровень лактата не имел значимых отличий междугруппами: 0,85 (0,7-0,9) ммоль/л в группе ЦНТ против 0,75 (0,6-0,9) ммоль/лв контрольной группе (р=0,061). После основного этапа операции (IV этап)68уровень лактата в группе ЦНТ снизился в сравнении исходным (II этап) и составил 0,6 (0,6-0,8) ммоль/л (р=0,01). В контрольной группе уровень лактатапосле основного этапа увеличился относительно исходного значения, составив 0,9 (0,6-1,2) ммоль/л (р=0,045), что оказалось значимо больше, чем вгруппе ЦНТ (р=0,0116).По данным КОС между группами имелись также значимые отличия вотношении РаО2/FiO2 после основного этапа операции. На II этапе исследования РаО2/FiO2 в группе ЦНТ и контрольной группе не имело значимых отличий, составив 418±109 и 415±90 соответственно (р=0,924).

После основного этапа операции (IV этап) отношение РаО2/FiO2 составило 428±82 в группеЦНТ и 371±92 в контрольной группе (р=0,017).3.4.Послеоперационный период.3.4.1. Пребывание в ОАР и стационаре.Статистически значимых отличий в сроках пребывания в ОАР и стационаре после операции между группами не отмечено. Средняя продолжительность пребывания в ОАР в обеих группах составила 1 день (ЦНТ – 1 день (11), контрольная группа – 1 день (1-2); р=0,293). Послеоперационное пребывание в стационаре в группе ЦНТ составило 11 (8-15) дней, а в контрольнойгруппе 13 (9-16) дней (р=0,233).3.4.2. Органная дисфункция.На следующие сутки после оперативного вмешательства в группе ЦНТколичество пациентов с признаками органной дисфункции по шкале SOFA (1и более баллов) было меньше, чем в контрольной группе: 12 против 20 соответственно (р=0,0455).3.4.3.