Диссертация (Целенаправленная инфузионная терапия в оптимизации волемической нагрузки при больших абдоминальных операциях), страница 8

C. etal., 1966; Кассиль В.Л., Выжигина М.А., Лескин Г.С., 2004). В начале принудительного вдоха преднагрузка правого желудочка снижается из-за уменьшения венозного притока, а преднагрузка левого желудочка повышается засчет "выдавливания" крови из сосудистого русла легких раздувающимисяальвеолами. Одновременно возрастает постнагрузка правого желудочка иснижается постнагрузка левого. Последнее происходит вследствие передачиплеврального давления на левый желудочек и грудную аорту, давление в нихповышается относительно брюшного отдела аорты, и давление, которое должен развить левый желудочек для изгнания крови, становится меньше. В результате выброс из правого желудочка уменьшается, а из левого увеличивается, между ними возникает несоответствие.

В конце выдоха внутригрудноедавление снижается и венозный приток увеличивается, что сопровождаетсяповышением выброса из правого желудочка. В это же время преднагрузкалевого желудочка снижается, так как легочные сосуды освобождаются отдавления на них раздутыми альвеолами и часть крови задерживается в капиллярах. Подобная вариабельность является неизбежным и естественнымфеноменом, а ее диагностическая ценность впервые была отражена в работахRobotham J. L. et al. (1983).47Рисунок 5. Влияние ИВЛ с положительным давлением на ударный объем ЛЖ.Несмотря на отчетливый эффект ИВЛ на функцию ЛЖ, необходимопомнить, что ведущая роль в колебании УО на фоне смены дыхательных фазпринадлежит правому желудочку.

УО левого желудочка будет полностью зависеть от изгнания крови правым. Таким образом, амплитуда респираторныхколебаний УО левого желудочка может являться маркером бивентрикулярной чувствительности к преднагрузке (Кузьков В.В., Киров М.Ю., 2008).481.7.4 Методология анализа формы пульсовой волны.На возможность оценки изменений скорости кровотока с помощьюанализа формы артериальной волны было впервые указано Frank О. в 1899году. Концепция расчета СВ по форме пульсовой волны была заложена в самом начале ХХ века (Erlanger J., 1904). Впервые непрерывный анализ СВ поформе пульсовой волны был реализован в конце 90-х годов ХХ века.

В середине 2000-х годов в клинической практике стали доступны системы, которыеблагодаря новым алгоритмам и оборудованию, не требуют калибровки и катетеризации крупных магистральных артерий или легочного сосудистогорусла. Одним из таких алгоритмов является АРСО (Arterial Pressure-basedCardiac Output), реализованный на базе системы мониторинга Vigileo с использованием специального трансдюсера давления FloTrac.

Данный алгоритманализирует статистическое распределение точек данных на кривой АД, ибазируется на допущении, что пульсовое давление в аорте пропорциональноУО и измеряется как стандартное отклонение АД (σАД) от САД. Затем σАДумножается на масштабированный параметр отклонения – конверсионныйфактор χ, полученный в результате полиномиального мультивариативногоуравнения, включающего демографические данные пациента, артериальныйкомплайнс, форму и симметрию пульсовой волны.

Данный метод предложенLangewouters G.J., Wesseling K.H. и Goedhard W.J.A. в 1985 году. Измерениеи анализ давления выполняются 100 раз в секунду (100 Гц), после чего рассчитывается стандартное отклонение 2000 последовательных значений(σАД). В результате значение СВ обновляется каждые 20 секунд. Расчет УОвыполняется по уравнению УО = χ × σАД . Соответственно, СВ рассчитывается по уравнению СВ = ЧСС × χ × σАД . В свою очередь, ВУО представляетсобой изменение в процентах ударного объема в зависимости от фазы дыхательного цикла и рассчитывается как разность между максимальным и минимальным УО (УОмакс и УОмин) на протяжении дыхательного цикла, деленную на среднее значение УО (УОсред) (Pinsky M.R., Payen D., 2006):49ВУО (%) =УОмакс УОминУОсред× 100,где УОмакс и УОмин представляют собой средние значения из четырехкрайних значений УО за последние 30 секунд, а УОсред является усредненным показателем УО за этот период.1.7.4.1 Точность получаемых данных.Точность данных ВУО, получаемые системой Vigileo/FloTrack показывают хорошую корреляцию с результатами, полученными с помощью системсемейства PiCCO, считающимися одними из самых точных систем инвазивного гемодинамического мониторинга (Hofer C.K.

et al., 2008;). Также проводилось сравнение данных, получаемых системой Vigileo с данными, полученными при помощи чреcпищеводной доплерографии у пациентов, подвергавшихся трансплантации печени (Biais M. et al., 2009). Показатели ВУО, измеренные обоими приборами, имели высокую корреляцию и с их помощьюможно было выявить пациентов, реагирующих на объемную нагрузку.

Приэтом стоит отметить, что точность измерения показателей по алгоритмамАРСО увеличивается с каждым обновлением версии программного обеспечения (Chatti R. et al., 2009; Schwab A., 2013). Тем не менее точность методовизмерения, базирующихся на анализе формы пульсовой волны, всё ещё остается предметом серьезных дискуссий, особенно в кардиохирургии и у пациентов с сепсисом (Субботин В.В. и соавт., 2007; Desebbe O. et al., 2013.; Marqué S. et al.

2013).1.7.4.2 Чувствительность и специфичность ВУО в качестве предиктораответа на инфузионную нагрузку.Нормальными значениями ВУО при проведении ИВЛ принято считать8-13%. При этом SVV, по данным различных исследователей, являетсянаиболее приемлемым показателем при оценке волемического статуса всравнении с ЧСС, САД и ЦВД. В ряде исследований было продемонстриро50вано, что параметр ВУО с хорошей чувствительностью и высокой специфичностью позволяет прогнозировать повышение СВ в ответ на инфузионнуюнагрузку (Rex S. et al., 2004; Manecke G.R., 2005; Hofer C.K.

et al. 2005;BerkenstadtH. etРисунок 6.al., 2005;Liu SQ etal., 2006). (см рис.5).Схематичное изображение закона Франка-Старлинга.Стрелка указывает на точку, когда увеличение преднагрузки ЛЖ за счет инфузии приводит к снижению СВ (Gutierrez M. C., Moore P. G., Liu H., 2013).Имеются также данные ряда систематических обзоров и мета-анализов,посвященных чувствительности и специфичности ВУО в качестве предиктора ответа на инфузионную нагрузку. Так в 2009 году Marik P. E. et al. опубликовали результаты систематического обзора, в котором оценивались данные, полученные по результатам 29 исследований, охвативших 685 пациентов.

Чувствительность и специфичность ВУО в качестве предиктора ответа51на инфузионную нагрузку составили соответственно 82% и 86%. Метаанализ, проведенный Zhang Z. et al. в 2011 году и охвативший 568 пациентовв 23 исследованиях, показал чувствительность ВУО в вышеописанном качестве на уровне 81% и специфичность 80%.1.7.4.3 Ограничения применения ВУО.Несмотря на ряд положительных свойств, у ВУО имеются и недостатки, серьезно ограничивающие его повсеместное использование для управления инфузионной терапией.

Главный недостаток ВУО состоит в том, что егоприменение ограничено только условиями ИВЛ и отсутствием нарушенийгерметичности плевральных полостей. У пациентов, которые дышат спонтанно или находятся на вспомогательных режимах ИВЛ, а также подвергаются торакальным вмешательствам с разгерметизацией плевральной полости, количественная оценка респираторных колебаний УО может быть неточной или трудной для интерпретации. При использовании высоких дыхательных объемов показатель ВУО может возрастать, в то время как ИВЛ снизкими дыхательными объемами ведет к снижению ВУО (Reuter D.A. et al.,2003; Pinsky M.R., 2003).

До недавнего времени для адекватной оценки ВУОи других динамических параметров рекомендовалось использовать фиксированное значение дыхательного объема на уровне 8 мл/кг идеальной массытела (Reuter D.A. et al., 2003). Однако, в одном из недавних исследований была показана прогностическая ценность ВУО в качестве предиктора ответа наинфузионную нагрузку в абдоминальной хирургии при использовании обычных дыхательных объемов – 6 мл/кг (Li C.

et al. 2013).Еще одним серьезным ограничением является наличие у пациентааритмий и сердечная недостаточность с выраженным снижением систолической функции, т.к. при этих условиях ВУО не может достоверно отражать зависимость от преднагрузки (Michard F., 2005). Также была поставлена подсомнение точность данных при внезапных изменениях ОПСС и применении52вазопрессоров (Kubitz J.C. et al., 2007; Lahner D. et al., 2009; Hamm J. B. et al.2010).

Но по последним данным у пациентов с сохранной функцией сердцаВУО отражает актуальные данные о преднагрузке при применении как вазопрессорных, так и гипотензивных препаратов (Hadian M., Severyn D. A.,Pinsky M. R., 2011; Wajima Z. et al., 2012).1.8 Резюме.Резюмируя вышесказанное, можно заключить, что интраоперационнаяинфузионная терапия оказывает существенное влияние на послеоперационные результаты.