Диссертация (Целенаправленная инфузионная терапия в оптимизации волемической нагрузки при больших абдоминальных операциях), страница 6

et al., 2011).Обращает на себя внимание то, что несмотря на относительно недавнийпересмотр подходов к инфузионной терапии, произошедший в основном впоследнее десятилетие, первые данные о негативных последствиях немотивированной инфузионной терапии появились довольно давно. Еще четвертьвека назад Lowell J.A.

описал в своем исследовании негативные последствияпериоперационного перемещения жидкости в интерстиций. Он показал, чтоболее 40% пациентов ОИТ после обширных хирургических вмешательствимеют увеличение веса более чем на 10% и эта прибавка в весе, представляющая из себя интерстициальный отек, сильно коррелирует со смертностью(Lowell J.A. et al., 1990).Стоит также отметить, что уже более 30 лет существует концепцияограничения объемов инфузионной терапии в торакальной хирургии, гдебольшие объемы инфузии традиционно считаются одним из факторов рискаразвития осложнений, особенно при пневмонэктомии (Zeldin R.A. et al., 1984;Assaad S., Popescu W., Perrino A., 2013).

По данным Arslantas M.K. пограничным значением объема инфузии в торакальной хирургии является 6 мл\кг\ч.Превышение данного показателя достоверно коррелирует с увеличением количества осложнений со стороны дыхательной системы (Arslantas M. K., et al.2015).371.6 Эмпирическая инфузионная терапия.Ограниченные знания патофизиологии и клинического значения периоперационной инфузионной терапии в плановой хирургии препятствовалиформированию единых рациональных принципов при ее проведении (HolteK., Sharrock N.E., Kehlet H., 2002). До недавнего времени внимание акцентировалось преимущественно на выборе инфузионной среды и вплоть до начала XXI века было крайне мало научных данных о конкретных объемах проводимой инфузионной терапии (Свиридов С.В.

и соавт., 2013). При этоммногочисленные рандомизированные контролируемые исследования по выбору инфузионных сред проводились преимущественно у пациентов в критических состояниях, отличались неоднозначными результатами и неясностью в отношении применения полученных данных у плановых хирургических пациентов (Choi P.T. et al., 1999; Zavrakidis N., 2000; Bunn F. et al., 2004;Roberts I. et al., 2004).

Лишь в последние два десятилетия активно стали изучаться вопросы интраоперационной инфузионной терапии. Поиски «идеального объема» выражались в двух противоположных стратегиях инфузионнойтерапии: либеральной и ограничительной. Одним из поворотных моментовсчитается исследование, в котором оценивалось влияние схемы ограничениявнутривенного введения растворов против стандартной схемы на осложненияпосле колоректальных резекций (Brandstrup B.

et al., 2003). Это рандомизированное мультицентровое исследование охватило 141 пациента, подвергшихсябольшим абдоминальным операциям. Исследователи обнаружили, что ограничение объема инфузии (~3 литра против ~5 литров) напрямую коррелируетс количеством осложнений.В пользу рестриктивной стратегии склонялись большинство исследователей (Lobo D.N. et al., 2002; Brandstrup B. et al., 2003; Nisanevich V. et al.,2005). Основные различия в сравнении с либеральной стратегией заключались в снижении числа пациентов с осложнениями, в том числе и осложнений со стороны ССС, дыхательной системы, а также более ранним восстановлением функций ЖКТ.38Но также имеются исследования, в которых стратегия ограничения инфузии не коррелирует с количеством осложнений и не влияет на послеоперационнные результаты (Kabon B.

et al., 2005; MacKay G. et al., 2006). Помимоэтого, имеются данные, что либеральный подход к инфузионной терапииспособствует увеличению парциального напряжения кислорода в тканях(Arkiliç C. F. et al., 2003), что ведет к снижению количества осложнений состороны операционной раны, не ухудшает функциональных результатов приоперациях на толстой кишке и сопровождается меньшей частотой послеоперационных осложнений (Holte K., et al., 2007; Futier E.

et al., 2010).Оценивая результаты вышеупомянутых исследований, нужно учитывать некоторые их недостатки. В частности, важной проблемой является использование различных конечных точек. Интересы одних исследователейфокусировались на функции ЖКТ и пребывании в стационаре, других - наобщем числе всех осложнений, раневой инфекции и прочих проблемах.

Также стоит обратить внимание на то, что некоторые исследователи учитывалитакие осложнения, как пневмоторакс, цистит, головную боль, а между группами имелись различия по типам применяемых растворов (Brandstrup B. etal., 2003). Результаты других исследователей можно поставить под сомнениеиз-за незначительного числа пациентов (Lobo D.N. et al., 2002). Это затрудняет сравнение результатов исследований. Но основной проблемой являетсяиспользование фиксированных границ назначенного объема и сравнение егос так же фиксированным «стандартным» объемом инфузии, вместо адаптации инфузионной терапии к потребностям пациента.

При этом не имелосьединых четких границ ограничения и либеральности: большие объемы растворов использовались и у пациентов в группе ограничения, что размываетрамки между группами (Nisanevich V. et al., 2005).Стоит отметить, что на сегодняшний день эмпирический подход к инфузионной терапии может применяться лишь к незначительным по объему ипродолжительности хирургическим вмешательствам низкого риска (амбулаторная хирургия, непродолжительные лапароскопические вмешательства),39где инфузионная терапия может производиться по либеральной схеме 20-30мл\кг\ч (Lambert K.G.

et al., 2009, Navarro L.H.C. et al., 2015). Одним из яркихдоказательств данного подхода является исследование Holte K. и коллег, вкотором сравнивались либеральный (40 мл/кг, суммарно около 3 литров) иограничительный (15 мл/кг, суммарно около 1 литра) режимы инфузии прилапароскопической холецистэктомии (Holte K. et al., 2004). Было обнаружено, что в «либеральной» группе имело место значимое снижение интраоперационной концентрации стресс-гормонов (альдостерон, ангиотензин II), а впослеоперационном периоде в этой группе отмечались значительно лучшиепоказатели функции легких, толерантности к физической нагрузке, субъективное ощущение общего самочувствия (оценивались частота и выраженность таких явлений как слабость, тошнота, жажда, головокружение, усталость, сонливость) и снижение сроков госпитализации.Совершенно иная ситуация – большие и длительные оперативные вмешательства у пациентов высокого риска.

Высокий хирургический риск имеетместо при индивидуальном риске летального исхода более 5%, или же в техслучаях, когда выполняется вмешательство, несущее в себе риск летальногоисхода выше 5% (Boyd O., Jackson N., 2005). В данной области до настоящего времени не выработано четких критериев «идеального объема» инфузии.Результаты вышеупомянутых исследований указывают на то, что в даннойобласти инфузия более 5 литров жидкости (в первую очередь кристаллоидов)без конкретных показаний может увеличивать частоту послеоперационныхосложнений, в то время как инфузия менее 2 литров несет потенциальныйриск гиповолемии. В настоящее время в данной ситуации, при отсутствииспецифических методов мониторинга, необходимо обеспечивать базиснуюпотребность пациента в жидкости с учетом видимых и перспирационных потерь, стараясь поддерживать концепцию «нулевого баланса», при этом компенсируя нестабильные параметры гемодинамики с помощью вазоактивныхпрепаратов, не отдавая главенствующую роль инфузионной нагрузке(Navarro L.H.C.

et al., 2015; Wuethrich P.Y., Burkhard F.C., 2015; Eng O.S. et40al., 2016; Voldby A. W., Brandstrup B., 2016). Но при этом совершенно ясно,что стратегии фиксированных объемов инфузионной терапии все-таки следует опасаться, так как этот подход несет в себе риск как гиповолемии, так иперегрузки жидкостью. Таким образом, становится понятным, что в даннойситуации необходимо использовать мониторинг гемодинамических параметров, позволяющих адекватно оценивать волемический статус и управлятьинфузионной терапией.1.7 Концепция ЦНТ.Стратегия ЦНТ позволяет индивидуализировать инфузионную терапиюи использование вазоактивных препаратов на основании данных ключевыхгемодинамических параметров. Концепция целенаправленной инфузионнойтерапии основана на предположении, что адекватная инфузионная терапияпозволяет максимально улучшать доставку кислорода (DO2) путем поддержания тканевой перфузии и тканевой оксигенации, тем самым способствуяулучшению исходов после хирургических вмешательств (Lopes M.R.

et al.,2007; Bundgaard-Nielsen M., et al., 2007; Киров М. Ю., Кузьков В. В., 2011).ЦНТ наиболее актуальна у хирургических пациентов высокого риска. В 1988году это впервые было показано в исследовании Shoemaker W.C., где периоперационная ЦНТ кровообращения у хирургических пациентов высокогориска способствовала снижению летальности с 38% до 21%.При этом стоит обратить внимание, что рутинный мониторинг показателей гемодинамики (контроль АД, ЧСС, ЦВД, темп диуреза) не являетсянадежным в отношении оценки состояния волемического статуса и не можетв полной мере использоваться для управления инфузионной терапией (BaekS.M. еt al., 1975; Lichtwarck-Aschoff M., Beale R., Pfeiffer U. J., 1996; Marik P.E., Baram M., Vahid B., 2008; Marik P.