Диссертация (Целенаправленная инфузионная терапия в оптимизации волемической нагрузки при больших абдоминальных операциях), страница 9

До недавнего времени с целью избегания гиповолемии иишемических нарушений во время больших оперативных вмешательств традиционно использовались большие объемы инфузии. Однако, со временемнакопилось достаточное количество данных, что гиперволемия, пожалуй,даже более опасна, чем гиповолемия. Оба этих состояния опасны для пациента и их требуется избегать, поддерживая состояние внутрисосудистого сектора на должном уровне. Это невозможно без специфического мониторингагемодинамики. Благодаря появлению новых методов мониторинга и функциональных гемодинамических параметров, стало возможным внедрение вклиническую практику различных протоколов ЦНТ, позволяющих оптимизировать как инфузионную нагрузку, так и применение вазоактивных препаратов индивидуально для каждого пациента в зависимости от конкретнойклинической ситуации.

При этом данные системы мониторинга отличаютсяминимальной степенью инвазивности. Это позволяет улучшать послеоперационные результаты при минимальных рисках осложнений, связанных с инвазивными техниками.На данный момент имеется уже достаточно большое количество публикаций и исследований, посвященных целенаправленной терапии. Но практически все протоколы целенаправленной инфузионной терапии как зарубежных, так и отечественных исследователей подразумевают использованиедля инфузионной нагрузки при верификации гиповолемии коллоидных рас53творов: альбумина или препаратов ГЭК. Мы не обнаружили ни одного протокола ЦНТ, использующего в качестве базисного раствора для инфузионнойнагрузки кристаллоиды.

Ввиду сужения в последнее время спектра показаний для применения коллоидов и дороговизны альбумина, применение кристаллоидных растворов в схеме ЦНТ становится актуально.54ГЛАВА 2.МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1. Общая характеристика групп пациентовОснову работы составили материалы собственных наблюдений 64пациентов, оперированных в период с 2013 по 2015 год на базе ФГБУ«Клиническая больница» Управления делами президента РФ по поводуразличной патологии органов брюшной полости.2.1.1.

Критерии отбора в группы.Дизайндиссертационногоисследованиявыбраннамикакконтролируемое проспективное рандомизированное. Критерием включения висследованиеявлялосьплановоеоперативноевмешательствоспредполагаемой длительностью не менее 3 часов на органах брюшнойполости с нарушением целостности тонкой или толстой кишки иобязательным формированием межкишечного анастомоза.Критерии исключения:-возраст менее 50 лет или более 80 лет-экстренное оперативное вмешательство-пациенты с выраженной сопутствующей патологией (4 и 5 классы пошкале ASA)-нарушения ритма сердца: постоянная форма фибрилляции предсердий-отказ пациента от участия в исследовании-операциинаверхнихотделахЖКТ(пищевод,желудок,двенадцатиперстная кишка)2.1.2. Характеристика исследуемых групп.Пациентывобеихгруппахбылисравнимыпоосновнымдемографическим показателям, сопутствующей патологии, физическомустатусу по классификации ASA и объему предполагаемых оперативныхвмешательств (см.

таблицы 3, 4, 5). Никаких значимых различий при оценкескрининговыми шкалами (APACHE II, SOFA, Goldman, Detsky) в начале55исследования между группами не отмечалось. Также пациенты были схожи сточки зрения основных лабораторных показателей.Средний возраст пациентов в обеих группах не имел значимых отличийи составил 65,3±9,6 лет в контрольной группе и 63,4±8 лет в группе ЦНТ(р>0,05).Таблица 3. Распределение больных по возрастным группамВозрастныеГруппа ЦНТКонтрольнаягруппыИтогогруппа50-5910 (31%)11 (34,5%)21 (33%)60-6911 (34,5%)11 (34,5%)22 (34%)70-8011 (34,5%)10 (31%)21 (33%)Итого32 (100%)32 (100%)64 (100%)После процедуры рандомизации в исследование было включено 70 пациентов: 36 пациентов в контрольную группу и 34 в группу ЦНТ. В процессеисследования было исключено 6 пациентов: 2 из группы ЦНТ и 4 из контрольной группы.

Причиной послужили отмена запланированного хирургического вмешательства и интраоперационное изменение хирургической тактики (паллиативный или эксплоративный характер вмешательства). Другихпричин исключения из исследования в процессе его проведения не было.Схема включения пациентов в исследование изображена на рисунке 7.В итоге в исследование включено 64 пациента, у которых был выполнен окончательный анализ собранных данных. В каждую группу включенопо 32 пациента.

Характер выполненных оперативных вмешательств представлен в таблице 4.56Пациенты, n=70Рандомизированы,n=70Контрольная группа, n=36Группа ЦНТ, n=34Исключенные, n=4.Отмена операции, n=2Изменение хирургическойтактики, n=2Исключенные, n=2.Изменение хирургическойтактики, n=1Отмена операции, n=1Контрольная группа, n=32Контрольная группа, n=32Рисунок 7. Схема включения пациентов в исследование.57Таблица 4.

Объем оперативного вмешательства.Объем выполненного оперативногоГруппа ЦНТвмешательстваКонтрольнаягруппаРезекция правых отделов ободочной6575Резекция прямой кишки89Радикальная цистпростатэктомия с554523Всего3232В т.ч. сочетанное вмешательство (моче-2187кишкиРезекция левых отделов ободочнойкишкиилеоцистопластикой по ШтудеруРадикальная цистэктомия с формированием илеокондуита по БриккеруРеконструктивная операция послепредшествующей резекции ободочнойкишкивой пузырь и толстая кишка)В т.ч.

лапароскопически-ассистируемыевмешательства на ободочной кишкеЗначимых отличий по основным демографическим показателям междугруппами не наблюдалось (см. таблицу 5).58Таблица 5. Основные демографические показатели пациентов, включенных в исследование.Демографический по-Группа ЦНТказательКонтрольнаяЗначение ргруппаВозраст, лет65,3±9,663,4±80,556Пол м/ж15/1714/180,159ИМТ26,5±3,626,7±4,80,787ASA 216170,143ASA 316150,146Сопутствующая патология (количество пациентов)Гипертоническая бо-21180,3833-Бронхиальная астма120,581ХОБЛ320,436Сахарный диабет450,312Язвенная болезнь же-530,666Гипотиреоз33-Курение12110,182лезнь 1-2 стадияГипертоническая болезнь 3 стадиялудка и 12-перстнойкишкиДанные представлены в виде М ±ơ. Анализ данных произведен с помощью tкритерия Стьюдента, критерия χ 2 или Фишера в зависимости от типа данных.ASA – классификация физиологического состояния Американского обществаанестезиологов; ИМТ – индекс массы тела, рассчитанный по формуле ИМТ =вес (кг)/рост2 (м).592.2.

Методы и протокол исследования.2.2.1. Предоперационная подготовка.Пациентам, которым планировали оперативное вмешательство натолстой кишке, накануне проводили механическую подготовку ЖКТрастворами макрогола. Пациентам, которым предстояло оперативное лечениепо поводу рака мочевого пузыря, механическую подготовку ЖКТ непроводили.Всем пациентам накануне и за час до оперативного вмешательства проводили премедикацию по принятой в клинике схеме.

С помощью метода закрытых конвертов пациенты были разделены на две группы: контрольнуюгруппу и группу ЦНТ.2.2.2. Анестезия.Всем пациентам оперативное вмешательство проводили в условиях сочетанной анестезии (эндотрахеальная и эпидуральная анестезия). По приездув операционную устанавливали эпидуральный катетер на уровне Тh8-Тh12 взависимости от предполагаемого оперативного вмешательства. Индукцию ванестезию проводили фентанилом 2-4 мкг/кг и пропофолом 1,5-2,5 мг/кг.Миорелаксацию при индукции анестезии обеспечивали рокуронием в дозе0,6 мг/кг и поддерживали болюсным введением препарата в дозе 0,1 мг/кгпод контролем TOF-мониторинга (TOF-WatchSX). После интубации трахеипациентов переводили на ИВЛ по полузакрытому контуру (Fabius, Drager) сFiO2 50%, потоком свежего газа 2 л/мин, ПДКВ 5 см вод.ст.

и заданным ДОиз расчета 6-8 мл/кг идеальной массы тела (ИдМТ), которую рассчитывалипо методу Robinson J. D. et al. (1983):-для мужчин - ИдМТ (кг) = 52+1.9×(0.394×рост (см)-60)-для женщин - ИдМТ (кг) = 49+1.7×(0.394×рост-60).Минутный объем дыхания регулировали таким образом, чтобы значение еtCO2 находилось в пределах 30-40 мм рт.ст.60Поддержание анестезии осуществляли севофлюраном, 0,7-1,0 МАК подконтролем BIS-мониторинга (BIS A-2000 XP PLATFORM) и за счет продленной эпидуральной аналгезии: ропивакаин 0,2% с фентанилом 4 мкг/мл соскоростью 4-7 мл/ч.У всех пациентов осуществляли мониторинг ЭКГ, инвазивного артериального давления, температуры тела, пульсоксиметрии, капнографии.Дополнительно параметры гемодинамики фиксировали на 6 этапах: Iэтап – перед индукцией анестезии, II этап – через 10 минут после индукциианестезии, III этап – через 1 час после начала операции, IV этап – после основного этапа операции (наложение межкишечного анастомоза), V этап – после ушивания брюшной полости, IV этап – после экстубации (при продленной ИВЛ – перед выездом из операционной).

Дополнительно на II и IV этапах оценивали адекватность тканевой оксигенации на основании уровня лактата артериальной крови.2.2.3. Периоперационная инфузионная терапия и оптимизация гемодинамики.Контрольная группа.Базисную инфузионную терапию проводили кристаллоидными растворами (раствор Рингера) из расчета 4-5 мл/кг/ч. Изменение темпа инфузии иприменение вазоактивных препаратов производили на основании данныхмониторинга рутинных показателей (АД, ЧСС, темп диуреза) и объема кровопотери.

В частности, САД поддерживали на уровне ˃60 мм рт.ст., ЧСС ˃50в минуту. Для обеспечения инвазивного мониторинга АД катетеризировалилучевую артерию не доминантной верхней конечности катетером 20G, предварительно проводили пробу Аллена и пробу с пульсокиметром для оценкиколлатерального кровотока кисти. При снижении САД менее 60 мм рт.ст.проводили болюсное введение раствора Рингера в объеме 3-5 мл/кг в течение5-10 минут. При неэффективности двукратной инфузионной нагрузки прово61дили болюсное введение эфедрина 0,1-0,2 мг/кг. Данную ситуацию расценивали как эпизод гипотензии и подвергали анализу. При стойком сниженииСАД менее 60 мм рт.ст.

после 20-30 минут инфузионной нагрузки и болюсовэфедрина пациента переводили на постоянную вазопрессорную поддержкудопамином с начальной дозировкой 10 мкг/кг/мин и последующим титрованием дозы для поддержания САД в пределах 70-90 мм рт.ст.Группа ЦНТ.Базисную инфузионную терапию проводили кристаллоидными растворами (раствор Рингера) из расчета 4-5 мл/кг/ч аналогично контрольной группе.

Изменение темпа инфузии и применение вазоактивных препаратов проводили на основании данных ВУО и СИ, полученных с помощью минимально инвазивного мониторинга гемодинамики, основанного на анализе формыпульсовой волны. Для проведения мониторинга после индукции анестезиикатетеризировали лучевую артерию недоминантной верхней конечности катетером 20G, предварительно проводили пробу Аллена и пробу с пульсокиметром для оценки коллатерального кровотока кисти. Катетер соединяли соспециальным трансдюсером давления FloTrac и монитором Vigileo (EdwardsLifesciences Corp.).