Диссертация (Целенаправленная инфузионная терапия в оптимизации волемической нагрузки при больших абдоминальных операциях)

ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия»Управления делами Президента Российской ФедерацииНа правах рукописиСМЕШНОЙИван АлександровичЦЕЛЕНАПРАВЛЕННАЯ ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ В ОПТИМИЗАЦИИВОЛЕМИЧЕСКОЙ НАГРУЗКИ ПРИ БОЛЬШИХ АБДОМИНАЛЬНЫХОПЕРАЦИЯХ14.01.20 – Анестезиология и реаниматологияДиссертацияна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук, профессорПасечник И.Н.Москва2016ОГЛАВЛЕНИЕ.ОГЛАВЛЕНИЕ ........................................................................................................

2СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ ............................................ 5ВВЕДЕНИЕ.............................................................................................................. 8ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ ............................................................... 13НАУЧНАЯ НОВИЗНА ......................................................................................... 14ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ ......................................................... 15ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ .........................

16АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ ....................................................................................... 17СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ ..................................................................... 18ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ФИЗИОЛОГИИ МИКРОЦИРКУЛЯТОРНОГОРУСЛА,ВОЛЕМИЧЕСКИХНАРУШЕНИЯХ,КОНЦЕПЦИЯХ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ И ГЕМОДИНАМИЧЕСКОММОНИТОРИНГЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)....................................................... 191.1.

Физиология обмена жидкостей и электролитов ........................................ 191.2. Капиллярно-тканевой обмен жидкостей .................................................... 201.3. Эндотелиальный гликокаликс ......................................................................

221.4.Основныепериоперационныефакторы,влияющиенабалансжидкости ................................................................................................................ 271.4.1. Предоперационное голодание ................................................................... 271.4.2. Подготовка желудочно-кишечного тракта............................................... 281.4.3. Анестезия .....................................................................................................

291.4.4. Хирургическое вмешательство.................................................................. 301.5. Нарушения волемического статуса при больших абдоминальныхоперациях ............................................................................................................... 311.5.1.Гиповолемия ................................................................................................. 3321.5.2. Гиперволемия .............................................................................................. 341.6. Эмпирическая инфузионная терапия ........................................................... 381.7. Концепция целенаправленной терапии .......................................................

411.7.1. Влияние целенаправленной терапии на послеоперационныерезультаты.............................................................................................................. 421.7.2. Динамический (функциональный) мониторинг ...................................... 441.7.3. Кардио-респираторные взаимодействия .................................................. 471.7.4. Методология анализа формы пульсовой волны ......................................

491.7.4.1. Точность получаемых данных ................................................................ 501.7.4.2. Чувствительность и специфичность вариабельности ударного объемав качестве предиктора ответа на инфузионную нагрузку................................. 501.7.4.3. Ограничения применения вариабельности ударного объема ............. 521.8. Резюме ............................................................................................................. 53ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ............................ 552.1. Общая характеристика групп пациентов..................................................... 552.1.1.

Критерии отбора в группы ......................................................................... 552.1.2. Характеристика исследуемых групп......................................................... 552.2. Методы и протокол исследования................................................................ 602.2.1. Предоперационная подготовка .................................................................. 602.2.2.

Анестезия ..................................................................................................... 602.2.3.Периоперационнаяинфузионнаятерапияиоптимизациягемодинамики ........................................................................................................ 612.2.4. Послеоперационный период ...................................................................... 632.2.5. Исходы.......................................................................................................... 642.3. Статистическая обработка данных...............................................................

64ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ .................................................. 653.1. Гемодинамические параметры ..................................................................... 6533.2. Инфузионная терапия ................................................................................... 673.3. Тканевая перфузия и оксигенация................................................................ 683.4. Послеоперационный период ......................................................................... 693.4.1.

Пребывание в отделении интенсивной терапии и стационаре .............. 693.4.2. Органная дисфункция................................................................................. 693.4.3. Восстановление функций желудочно-кишечного тракта ....................... 693.4.4.

Осложнения ................................................................................................. 70ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ................... 74ЗАКЛЮЧЕНИЕ ..................................................................................................... 81ВЫВОДЫ ............................................................................................................... 87ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ............................................................... 88СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ ............................................. 894СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙАД – артериальное давлениеАДГ – антидиуретический гормонВПД – вариабельность пульсового давленияВУО – вариабельность ударного объемаГЭК – гидроксиэтилкрахмалДЗЛК – давление заклинивания легочных капилляровДО – дыхательный объемЖКТ – желудочно-кишечный трактЖКК – желудочно-кишечное кровотечениеИВЛ –искусственная вентиляция легкихИдМТ – идеальная масса телаКГ – контрольная группаКОД – коллоидно-осмотическое давлениеКОС – кислотно-основное состояниеЛЖ – левый желудочекМАК – минимальная альвеолярная концентрацияМНОАР – Московское научное общество анестезиологов-реаниматологовОАР – отделение анестезиологии и реанимацииОИТ – отделение интенсивной терапииОПН – острая почечная недостаточность5ОРДС – острый респираторный дистресс-синдромОЦК – объем циркулирующей кровиПДКВ – постоянное давление в конце выдохаПНУП – предсердный натрий-уретический пептидСАД – среднее артериальное давлениеСВ – сердечный выбросСВ –сердечный выбросСИ – сердечный индексСПОН – синдром полиорганной недостаточностиССС – сердечно-сосудистая системаУО – ударный объемЦВД – центральное венозное давлениеЦНС – центральная нервная системаЦНТ – целенаправленная терапияЧСС – частота сердечных сокращенийЭГК – эндотелиальный гликокаликсЭКГ – электрокардиографияЭПС – эндотелиальный поверхностный слойAPACHE II - Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (шкала клинической оценки тяжести состояния пациента)APCO – arterial pressure-based cardiac output (метод определения объемныхпараметров гемодинамики на основании формы пульсовой волны)6ASA – американская ассоциация анестезиологовDO2 – доставка кислородаеtCO2 – концентрация CO2 в конце выдохаFiO2 – фракция О2 во вдыхаемой воздушной смесиРаО2 – парциальное давление О2 в артериальной кровиSOFA - Sepsis-related Organ Failure Assesement (шкала оценки степени полиорганной недостаточности у пациентов с сепсисом)7ВВЕДЕНИЕЕжегодно в мире выполняется более 100 миллионов некардиальныхоперативных вмешательств из которых более четверти – большие абдоминальные, торакальные, ортопедические и нейрохирургические операции.Около половины оперируемых пациентов относятся к группе старшего возраста, имеют различную сопутствующую патологию и могут быть отнесенык группе высокого риска.

Высокий хирургический риск имеет место при индивидуальном риске летального исхода более 5%, или же в тех случаях, когда выполняется вмешательство, несущее в себе риск летального исхода выше 5% (Boyd O., Jackson N., 2005). В связи с этим возрастает роль анестезиолога в обеспечении благоприятных клинических исходов, а главной задачейстановится предотвращение развития послеоперационных осложнений.

Одним из способов выполнения этой задачи является применение различныхметодов периоперационного мониторинга, которые определяются факторамириска, связанными как с самим хирургическим вмешательством, так и с исходным состоянием пациента (Паромов К.В. и др., 2011). Клинические критерии, позволяющие выявить пациентов, нуждающихся в периоперационнойоптимизации гемодинамики, суммированы в табл. 1 (Киров М.Ю., КузьковВ.В., 2011).Одним из основных инструментов анестезиолога в оптимизации интраоперационной гемодинамики является инфузионная терапия. Рациональнаяинфузионная терапия является значимым компонентом анестезиологическогопособия, поддерживающим тканевую перфузию и оксигенацию, и влияющимна исход оперативного вмешательства.

Даже умеренная интраоперационнаягиповолемия (10-15% дефицита объема циркулирующей крови (ОЦК)) можетобуславливать нарушения капиллярной перфузии в стенках желудочнокишечного тракта (ЖКТ) (Hamilton-Davies C. et al., 1997). Ишемическое повреждение стенки кишки при этом сопровождается бактериальной транслокацией и выделением огромного количества цитокинов и медиаторов, спо8собствующих развитию синдрома системной воспалительной реакции(ССВР) и полиорганной недостаточности (СПОН), что неблагоприятно влияет на количество послеоперационных осложнений и на исход оперативноговмешательства (Fiddian-Green R., 1988; Mythen M.

et al., 1993; Mythen M. G.,Webb A. R., 1995).Таблица 1. Критерии высокого хирургического риска, требующие оптимизации гемодинамики в периоперационном периоде.Критерии, зависящие от пациентаКритерии, зависящие от вмешательства Тяжелое заболевание сердца или Обширныенекардиохирургиче-системы дыхания, со значимымиские вмешательства (большие он-функциональными нарушениямикологические Возраст старше 70 лет с умерен-операции,пнев-монэктомия, сложные травмато-ным функциональным ограниче-логическиением органных системоперации)и Обширные Острая массивная кровопотеряортопедические/комбинированные Шок или тяжелая гиповолемиявмешательства на сердце и сосу- Дыхательная недостаточностьдах Остраяэнтеропатия Хирургические(абдоми-вмешательства,нальный компартмент-синдром,длящиеся более 2 часов (нейро-перфорация полого органа и т.д.)хирургия, Остраяпочечнаягастроинтестинальнаяхирургия и др.)недостаточ- Срочные хирургические вмеша-ностьтельстваСтоит отметить, что параметры рутинного мониторинга гемодинамики(контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС), систолического, диастолического и среднего артериального давления (САД), центрального венозного9давления (ЦВД), темпа диуреза) не являются надежными в отношении оценки состояния волемического статуса и имеют ограниченное применение дляуправления инфузионной терапией (Baek S.M.