Диссертация (Целенаправленная инфузионная терапия в оптимизации волемической нагрузки при больших абдоминальных операциях), страница 4

PDF-файл Диссертация (Целенаправленная инфузионная терапия в оптимизации волемической нагрузки при больших абдоминальных операциях), страница 4 Медицина (43508): Диссертация - Аспирантура и докторантураДиссертация (Целенаправленная инфузионная терапия в оптимизации волемической нагрузки при больших абдоминальных операциях) - PDF, страница 4 (43508) -2019-05-31СтудИзба

Описание файла

Файл "Диссертация" внутри архива находится в папке "Целенаправленная инфузионная терапия в оптимизации волемической нагрузки при больших абдоминальных операциях". PDF-файл из архива "Целенаправленная инфузионная терапия в оптимизации волемической нагрузки при больших абдоминальных операциях", который расположен в категории "". Всё это находится в предмете "медицина" из Аспирантура и докторантура, которые можно найти в файловом архиве МГМУ им. Сеченова. Не смотря на прямую связь этого архива с МГМУ им. Сеченова, его также можно найти и в других разделах. , а ещё этот архив представляет собой кандидатскую диссертацию, поэтому ещё представлен в разделе всех диссертаций на соискание учёной степени кандидата медицинских наук.

Просмотр PDF-файла онлайн

Текст 4 страницы из PDF

M. A. et al., 2005).25Таблица 2. Факторы, влияющие на эндотелиальный гликокаликс: известные повреждающие механизмы и потенциально протективные вещества.-Ишемия/реперфузияНарушение структурной-Гипоксия/реоксигенацияцелостности-Воспалительные цитокины-Острая гипергликемия-ПНУП-ГидрокортизонПротективное-Антитромбинвоздействие-СевофлуранПериоперационная защита эндотелиального гликокаликса являетсяправдоподобной стратегией профилактики интерстициального отека. Экспериментальные исследования показали, что превентивное использование гидрокортизона и антитромбина сохраняют структуру эндотелия, уменьшаяпроницаемость гликокаликса и адгезию лейкоцитов после ишемического/реперфузионного повреждения (Chappell D. et al., 2010).

Севофлюран также показал протективное воздействие на эндотелиальный гликокаликс иуменьшения адгезии лейкоцитов и тромбоцитов после ишемического/реперфузионного повреждения изолированного сердца морской свинки(Chappell D. et al., 2011). В настоящее время нет фармакологических препаратов, которые могли бы увеличивать синтез или непосредственно препятствовать ферментативному разрушению гликокаликса. Таким образом, нужно избегать факторов, способствующих повреждению гликокаликса, и применятьпотенциально протективные агенты (таблица 2).261.4 Основные периоперационные факторы, влияющие на балансжидкости.Продукция мочи и перспирация физиологически замещаются всасыванием жидкости из ЖКТ и преимущественно затрагивают внесосудистый сектор.

При проведении оперативных вмешательств, травме или септическомшоке потери жидкости (кровопотеря, капиллярная утечка) затрагивают преимущественно внутрисосудистый сектор (Chappell D. et al., 2008). Таким образом, при первом типе потерь жидкости происходит медленное перераспределение между внутриклеточным, интерстициальным и внутрисосудистымсекторами, что приводит к обезвоживанию, а второй тип потерь жидкостиведет к острой гиповолемии.

Увеличение потерь жидкости путем перспирации также имеет место у многих пациентов, т.к. потери из открытой брюшной полости составляют около 0,5-1 мл/кг/ч (Lamke L. O., Nilsson G. E.,Reithner H. L., 1976).1.4.1 Предоперационное голодание.Для минимизации предоперационной дегидратации по общепринятымпринципам зарубежных ассоциаций анестезиологов можно употреблять жидкость, в том числе, содержащую углеводы, не позднее чем 2 часа перед операцией, а твердую пищу не позднее 6 часов (Report by the ASA, 1999; SøreideE., Eriksson L.I., Hirlekar G. et al., 2005). Исследования показали, что данныерекомендации безопасны и действительно улучшают исходы (Brady M., KinnS., Stuart P., 2004; Lobo D.N., MacAfee D.A., Allison S.P., 2006).

К моментуоперации потери жидкости при подобных рекомендациях составляют около500 мл (Ackland G.L., Singh-Ranger D., Fox S. et al., 2004). Однако, наиболеечастой ситуацией является отказ пациентов от приема жидкости накануне вечером, что существенно увеличивает дефицит жидкости. В подобной ситуации при нормальной физиологической потребности в 1,5 мл/кг/ч дефицитжидкости достигает полутора и более литров.

Однако, у пациентов, не отягощенных сопутствующей кардио-респираторной патологией, нормальный27объем ОЦК сохраняется даже после столь длительного голодания (Jacob M.et al., 2008).1.4.2 Подготовка ЖКТ.Механическую подготовку ЖКТ проводят большинству пациентов перед плановыми колоректальными операциями, операциями на органахбрюшной полости и малого таза. Целью такой подготовки служит очищениетолстой кишки от каловых масс. Физиологические эффекты подготовки кишечника описаны в стандартизированных условиях с бисакодилом и фосфатом натрия у пожилых здоровых добровольцев с унифицированным приемомпищи и жидкости (Holte K., Nielsen K.G., Madsen J.L.

et al., 2004). ПодготовкаЖКТ в данном исследовании привела к значительному снижению толерантности к физической нагрузке (в среднем на 9%) и снижению веса (в среднем1,2 кг), но при этом никаких различий в плазме или внеклеточном секторе,ортостатической толерантности и общем самочувствии не наблюдалось.Функциональная гиповолемия в результате подготовки ЖКТ чаще всего имеет место у пожилых пациентов, неспособных употребить достаточные количества жидкости перорально (Phillips P.A.

et al., 1984). Отсутствие преимуществ подготовки кишечника в колоректальной хирургии документированыв ряде крупных рандомизированных контролируемых исследований и метаанализов (Bucher P. et al., 2004; Slim K. et al., 2004). Несмотря на это, предоперационная подготовка ЖКТ до сих пор используется повсеместно как внашей стране, так и за рубежом. К примеру, по данным на 2006 год в Европеи США подготовку ЖКТ используют более, чем у 85% пациентов, оперируемых на толстой кишке (Kehlet H.

et al., 2006).Резюмируя вышесказанное, можно заключить, что у пожилых пациентов и пациентов с сопутствующей кардио-респираторной патологией подготовка ЖКТ может приводить к снижению резервных возможностей ССС, вызванных дегидратацией, с последующим увеличением риска развития периоперационных осложнений со стороны ССС и неадекватной инфузионной те28рапии. По результатам клинических исследований, использование подготовки ЖКТ может влиять на результаты лечения, и, следовательно, ее следуетизбегать, а степень предоперационной дегидратации необходимо стандартизировать, к примеру, взвешиванием пациентов (Bundgaard-Nielsen M. et al.,2007).1.4.3 Анестезия.Сочетание общей и эпидуральной анестезии рекомендовано при больших абдоминальных операциях, что связано с более качественной аналгезией, являющейся необходимым условием для оптимального послеоперационного восстановления (Kehlet H., Holte K., 2001; Kehlet H., Dahl J.B., 2003).Одним из основных побочных эффектов эпидуральной анестезии являетсягипотония, обусловленная вазодилатацией (Critchley L.A.H.

et al., 1994) итребующая инфузионной или вазопрессорной терапии (Critchley L.A.H.,1996). Инфузионная терапия любыми растворами (кристаллоиды, коллоиды,гипертонические) и вазопрессоры не влияют на частоту гипотензии, как описано в некоторых рандомизированных контролируемых исследованиях и мета-анализах применения регионарной анестезии при кесаревом сечении (CynaA. M. et al., 2010). Кроме того, инфузия, управляемая вышеуказанными принципами, способствует перегрузке жидкостью в послеоперационном периоде(Critchley L.A.H., 1996).

Гемодинамические эффекты при низких уровняхспинальной и эпидуральной анестезии (Т8 и ниже) компенсируются умеренной вазоконстрикцией сосудистого русла верхней половины тела, чего нельзясказать о высокой эпидуральной анестезии, которая потенциально можетприводить к снижению СВ и гипотензии за счет снижения преднагрузки иугнетения симпатической иннервации сердца (Liu S.S., McDonald S.B., 2001).В некоторых исследованиях высказано предположение о перемещении жидкости из интерстиция в сосудистое русло при искусственно вызванной гиповолемии (Lundvall J., Lanne T., 1989) и гипотензии после эпидуральной анестезии, но у пациентов с нормотензией такого эффекта не отмечено (Hahn29R.G., 1992; Hahn R.G., 1993).

Потенциально, эндогенное увеличение объемаплазмы после нейроаксиальных блокад может иметь значение при выбореоптимальных режимов коррекции гипотонии (инфузия или вазопрессоры). В2004 году группа исследователей под руководством Holte K. проводили эпидуральную анестезию для описания внутрисосудистых эффектов данной методики на уровнях Т7-Т10 с 10 мл 0.5% бупивакаина 12 здоровым добровольцам на фоне внутривенной инфузии (7 мл\кг коллоидных растворов) иливазопрессоров (эфедрин 0.2 мг\кг) (Holte K.

et al., 2004). После проведениягрудной эпидуральной анестезии АД снижалось, но ОЦК не увеличивался, вт.ч. и при использовании вазопрессоров. Увеличение ОЦК происходило лишьпосле инфузии коллоидов. Таким образом, можно заключить, что груднаяэпидуральная анестезия не вызывает увеличения внутрисосудистого объемажидкости. Исходя из этого вазопрессоры при эпидурально-индуцированнойгипотензии более предпочтительны.

Это в особенности относится к пациентам с высоким риском развития побочных реакций перегрузки жидкостью(пожилые пациенты с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой идыхательной систем).1.4.4 Хирургическое вмешательство.Большие операции связаны со стрессовой реакцией смешанного эндокринного и воспалительного генеза. Физиологический стрессовый ответ нахирургическое вмешательство индуцирует воспаление, катаболизм и задержку жидкости, обусловленные афферентной нервной стимуляцией и медиаторами воспаления, и зависящие от площади поврежденных тканей (Hill A.G.,2000; Desborough J.P., 2000; Wilmore D.W., 2000).

Задержка натрия и водыобусловлена стимуляцией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и,как следствие, выделением АДГ и альдостерона (Desborough J.P., 2000;Wilmore D.W., 2000). Плазменные концентрации АДГ, альдостерона, ренинаи ангиотензина II снижаются после инфузии кристаллоидных солевых растворов у неоперируемых и оперируемых пациентов, что обусловлено функ30ционированием механизмов обратной связи (Engquist A., et al., 1978; MitchellG.

et al., 2003). Вместе с тем, классические стресс-гормоны (кортизол, глюкагон, адреналин) и медиаторы воспаления также способствуют задержке жидкости (Bessey P.Q. et al., 1984; Watters J. M. et al., 1986). Масштабы стрессового ответа на хирургическое вмешательство с последующими функциональными нарушениями, включая задержку и элиминацию жидкости, пропорциональны степени хирургической травмы (Kehlet H., 1998).

При этом в периоперационном периоде пациенты имеют склонность к задержке жидкости, т.к.переливаемые растворы элиминируется медленно, что предрасполагает к послеоперационной перегрузке жидкостью, преимущественно за счет накопления её в периферических тканях (Shippy C.R., Shoemaker W.C., 1983; LowellJ.A., et al., 1990).Стоит отметить, что хирургическая травма увеличивает потребность вжидкости.

Это связано с широким спектром причин, упомянутых выше. Помимо базовой потребности организма в жидкости (около 1,5 мг/кг/ч), необходимо учитывать дефицит жидкости, возникший как в процессе предоперационной подготовки (голодание, подготовка ЖКТ), так и в интраоперационном периоде. К последнему относится кровопотеря и перспирация из операционной раны.1.5 Нарушения волемического статуса при больших абдоминальныхвмешательствах.Как гиповолемия, так и гиперволемия могут крайне негативно сказываться на исходах оперативного вмешательства (рис. 3).31Рисунок 3.

Свежие статьи
Популярно сейчас
Как Вы думаете, сколько людей до Вас делали точно такое же задание? 99% студентов выполняют точно такие же задания, как и их предшественники год назад. Найдите нужный учебный материал на СтудИзбе!
Ответы на популярные вопросы
Да! Наши авторы собирают и выкладывают те работы, которые сдаются в Вашем учебном заведении ежегодно и уже проверены преподавателями.
Да! У нас любой человек может выложить любую учебную работу и зарабатывать на её продажах! Но каждый учебный материал публикуется только после тщательной проверки администрацией.
Вернём деньги! А если быть более точными, то автору даётся немного времени на исправление, а если не исправит или выйдет время, то вернём деньги в полном объёме!
Да! На равне с готовыми студенческими работами у нас продаются услуги. Цены на услуги видны сразу, то есть Вам нужно только указать параметры и сразу можно оплачивать.
Отзывы студентов
Ставлю 10/10
Все нравится, очень удобный сайт, помогает в учебе. Кроме этого, можно заработать самому, выставляя готовые учебные материалы на продажу здесь. Рейтинги и отзывы на преподавателей очень помогают сориентироваться в начале нового семестра. Спасибо за такую функцию. Ставлю максимальную оценку.
Лучшая платформа для успешной сдачи сессии
Познакомился со СтудИзбой благодаря своему другу, очень нравится интерфейс, количество доступных файлов, цена, в общем, все прекрасно. Даже сам продаю какие-то свои работы.
Студизба ван лав ❤
Очень офигенный сайт для студентов. Много полезных учебных материалов. Пользуюсь студизбой с октября 2021 года. Серьёзных нареканий нет. Хотелось бы, что бы ввели подписочную модель и сделали материалы дешевле 300 рублей в рамках подписки бесплатными.
Отличный сайт
Лично меня всё устраивает - и покупка, и продажа; и цены, и возможность предпросмотра куска файла, и обилие бесплатных файлов (в подборках по авторам, читай, ВУЗам и факультетам). Есть определённые баги, но всё решаемо, да и администраторы реагируют в течение суток.
Маленький отзыв о большом помощнике!
Студизба спасает в те моменты, когда сроки горят, а работ накопилось достаточно. Довольно удобный сайт с простой навигацией и огромным количеством материалов.
Студ. Изба как крупнейший сборник работ для студентов
Тут дофига бывает всего полезного. Печально, что бывают предметы по которым даже одного бесплатного решения нет, но это скорее вопрос к студентам. В остальном всё здорово.
Спасательный островок
Если уже не успеваешь разобраться или застрял на каком-то задание поможет тебе быстро и недорого решить твою проблему.
Всё и так отлично
Всё очень удобно. Особенно круто, что есть система бонусов и можно выводить остатки денег. Очень много качественных бесплатных файлов.
Отзыв о системе "Студизба"
Отличная платформа для распространения работ, востребованных студентами. Хорошо налаженная и качественная работа сайта, огромная база заданий и аудитория.
Отличный помощник
Отличный сайт с кучей полезных файлов, позволяющий найти много методичек / учебников / отзывов о вузах и преподователях.
Отлично помогает студентам в любой момент для решения трудных и незамедлительных задач
Хотелось бы больше конкретной информации о преподавателях. А так в принципе хороший сайт, всегда им пользуюсь и ни разу не было желания прекратить. Хороший сайт для помощи студентам, удобный и приятный интерфейс. Из недостатков можно выделить только отсутствия небольшого количества файлов.
Спасибо за шикарный сайт
Великолепный сайт на котором студент за не большие деньги может найти помощь с дз, проектами курсовыми, лабораторными, а также узнать отзывы на преподавателей и бесплатно скачать пособия.
Популярные преподаватели
Добавляйте материалы
и зарабатывайте!
Продажи идут автоматически
5288
Авторов
на СтудИзбе
417
Средний доход
с одного платного файла
Обучение Подробнее