Диссертация (Целенаправленная инфузионная терапия в оптимизации волемической нагрузки при больших абдоминальных операциях), страница 3

PDF-файл Диссертация (Целенаправленная инфузионная терапия в оптимизации волемической нагрузки при больших абдоминальных операциях), страница 3 Медицина (43508): Диссертация - Аспирантура и докторантураДиссертация (Целенаправленная инфузионная терапия в оптимизации волемической нагрузки при больших абдоминальных операциях) - PDF, страница 3 (43508) -2019-05-31СтудИзба

Описание файла

Файл "Диссертация" внутри архива находится в папке "Целенаправленная инфузионная терапия в оптимизации волемической нагрузки при больших абдоминальных операциях". PDF-файл из архива "Целенаправленная инфузионная терапия в оптимизации волемической нагрузки при больших абдоминальных операциях", который расположен в категории "". Всё это находится в предмете "медицина" из Аспирантура и докторантура, которые можно найти в файловом архиве МГМУ им. Сеченова. Не смотря на прямую связь этого архива с МГМУ им. Сеченова, его также можно найти и в других разделах. , а ещё этот архив представляет собой кандидатскую диссертацию, поэтому ещё представлен в разделе всех диссертаций на соискание учёной степени кандидата медицинских наук.

Просмотр PDF-файла онлайн

Текст 3 страницы из PDF

Такое распределе19ние помогает удерживать жидкость в плазме за счет онкотического эффектаальбумина.Рисунок 1. Распределение водных секторов (Недашковский Э.В., Кузьков В.В., 2010)Во внутриклеточном компартменте основным катионом является К+, аосновным анионом РО42- (Ganter M. T., Hofer C. K., Pittet J. F., 2009). Осмотический градиент поддерживается за счет того, что клеточная мембрана свободно проницаема для воды, но не для ионов.

У здоровых людей ежедневноеперемещение жидкости между компартментами незначительно (около 0,2%),тонко сбалансировано механизмом жажды и контролируется гормональнымисистемами (ренин-ангиотензин-альдостероновая система, АДГ, ПНУП). Базисная потребность в жидкости у взрослого пациента с нормотермией и нормальной скоростью метаболизма составляет 1-1,5 мл/кг/ч (около 2,5 литров всутки) (Рябов Г.А., 1994).1.2 Капиллярно-тканевой обмен жидкостей.Перераспределение жидкости между внутрисосудистым и интерстициальным секторами происходит посредством сосудистого эндотелиальногобарьера. Механизмы данного транспорта были описаны Старлингом в концеXIX века и до сих пор остаются основой нашего понимания о перемещении20жидкости в микроциркуляторном русле (Starling E. H., 1896).

УравнениеСтарлинга-Лэндиса с учетом капиллярного и интерстициального давленийвыглядит следующим образомQ = K(Pc – Pi) – σ(pc – pi),где Q — транссосудистый ток жидкости, зависящий от равновесия сил, способствующих фильтрации [K(Pc – Pi)] и реабсорбции [(r(pc — pi)]; К — коэффициент фильтрации — это количество фильтрата, проходящего через 100г ткани в минуту при увеличении давления на каждый мм рт.ст.; Pс — гидростатическое давление в капиллярах; Pi — гидростатическое давление в интерстиции; pc — онкотическое давление плазмы; pi — онкотическое давление в интерстиции; σ — коэффициент отражения, описывает проницаемостьмембран (от 0 при полной проницаемости до 1 при полной непроницаемости).Жидкие компоненты крови находятся внутри сосудистого русла главным образом благодаря внутреннему градиенту, обеспечиваемому коллоидно-осмотическим давлением, которое, в свою очередь, обеспечивается содержанием белка в плазме.

Этому противостоит высокое гидростатическоедавление, которое стремится вытолкнуть плазму из сосудов в интерстиций.При этом в интерстициальном пространстве гидростатическое и коллоидноосмотическое давление довольно низки. Конечным результатом этих взаимодействий является незначительная утечка жидкости и белка из сосудистогосектора в интерстиций, который, в свою очередь, постоянно возвращает жидкость обратно в кровь через лимфатическую систему (Strunden M. S.

et al.,2011). Эндотелий капилляров свободно проницаем для воды, анионов, катионов и других растворимых соединений, таких как глюкоза, но при нормальных условиях непроницаем для альбумина и других крупных молекул массойболее 35 кДа. Движение ионов, воды и небольших гидрофильных молекулосуществляется свободно через специальные каналы между эндотелиальными клетками. Транспорт макромолекул происходит через большие поры в эн21дотелии или посредством активного везикулярного транспорта (Michel C. C.,1996).Перемещение жидкости через эндотелий капилляров можно разделитьна два типа. 1-й тип – «физиологическое» перемещение, которое происходитпостоянно через неповрежденный (интактный) сосудистый барьер, при этомжидкость возвращается во внутрисосудистый сектор через лимфатическуюсистему, тем самым препятствуя развитию интерстициального отека.

2-й тип– «патологическое» перемещение через скомпрометированный сосудистыйбарьер (повреждение или дисфункция). В этом случае концентрация белка вперемещаемой жидкости соответствует плазменной, что способствует развитию интерстициального отека. Данному типу перемещения жидкости способствуют такие факторы, как непосредственно хирургическая травма, реперфузионное повреждение, воздействие на сосудистый барьер медиаторов воспаления, а также ятрогенная гиперволемия (Chappell D. et al., 2007; Rehm M., etal., 2007; Chappell D., Westphal M., Jacob M., 2009).1.3 Эндотелиальный гликокаликс.За последние годы значительно расширилось понимание движенияжидкости через эндотелиальный барьер.

Эндотелий представляет из себяслой, выстилающий просвет сосуда толщиной в одну клетку и покрытыйтончайшим слоем гликокаликса, который и обеспечивает первый барьерныйслой, регулирующий транспорт макромолекул через эндотелий (Chappell D.et al., 2008; Ait-Oufella H. et al., 2012).Слой эндотелиального гликокаликса (ЭГК) состоит из связанных смембраной гликопротеинов и протеогликанов, и содержит гликозаминогликаны (см рис.

2). Он создает зону изоляции (отчуждения) для эритроцитов,поэтому в данной зоне преобладает плазма, богатая белком и не участвующая в макроциркуляции. Внутрисосудистый объем состоит из объема гликокаликса, плазмы и эритроцитов (Woodcook T.E., Woodcook T.M., 2012).22Рис. 2. Схема мембранных и растворимых протеогликанов эндотелиальногогликокаликса (Максименко А.В., Турашев А.Д., 2014).Вместе гликокаликс и эндотелиальные клетки составляют эндотелиальный поверхностный слой (ЭПС). Этот слой имеет толщину 0,4-1,2 мкм инаходится в постоянном динамическом равновесии с циркулирующей плазмой. Для адекватного функционирования ЭПС необходим нормальный уровень альбумина плазмы (Jacob M. et al., 2007).

Данная теория поддерживает«концепцию двойного барьера» (double barrier concept) в которой слой эндотелиальных клеток и слой гликокаликса играют основную роль в обеспечении барьерной функции (Rehm M. et al., 2004; Jacob M., Chappell D., RehmM., 2009).Более глубокое понимание физиологии микрососудов позволяет объяснить несоответствие между клиническими данными в области инфузионной терапии и оригинальными (исходными) принципами закона Старлинга(Woodcock T.

E., Woodcock T. M., 2012). Принцип Старлинга тестировался наразличных моделях, главными недостатками которых было пренебрежениенизкой концентрацией белка в тканях, отсутствие венозной реабсорбции иизмерений лимфатического тока (Weinbaum S., Tarbell J. M., Damiano E.R.,232007). Обнаружение защитной функции ЭГК, нарушение которой приводитк развитию тканевого отека, позволило переосмыслить существующий принцип Старлинга. Была предложена концепция, согласно которой фильтрационные свойства капиллярной стенки определяются наличием на поверхностиклеток эндотелия волокнистой пористой матрицы (Weinbaum S., 1997; MichelC. C., 1997). При этом локальный концентрационный градиент белка, создающий рабочее коллоидно-осмотическое давление (КОД), следует применятьне к общей толщине капиллярной стенки, а исключительно в отношении этойматрицы, самостоятельно регулирующей баланс между прямой и обратнойфильтрацией жидкости с растворенными низкомолекулярными компонентами за счет конвекции и диффузии, при этом пренебрегая КОД интерстиция.Когда капиллярное давление превышает нормальные значения, КОД становится максимальным и движение жидкости зависит от разности трансэндотелиального давления.

При переливании в данной ситуации коллоидных растворов, они распределяются в плазме, поддерживая КОД и одновременно повышая капиллярное давление, тем самым увеличивая фильтрацию жидкости.Кристаллоидные растворы в подобной ситуации распределяются по всемувнутрисосудистому сектору и также повышают капиллярное давление, носнижают КОД, тем самым увеличивая фильтрацию жидкости в большей мере, чем коллоиды. При низком давлении в капиллярном русле оба типа растворов (коллоиды и кристаллоиды) удерживаются во внутрисосудистом пространстве до того момента, когда трансэндотелиальное давление повыситсядо уровня, который необходим для восстановления транскапиллярного потока жидкости.

Данная физиологическая модель поддерживает использованиекристаллоидных растворов для интенсивной терапии и реанимации, в то время как коллоидам отводится определенная роль в поддержании нормо- илигиперволемической гемодилюции. Допущение вышеописанных механизмовбыло использовано при создании математических моделей (пространственной, а позже упрощенной одномерной) для расчета прохождения жидкостичерез капиллярную стенку с учетом существования ЭГК на поверхности эн24дотелиального слоя (Hu X., Weinbaum S., 1999; Zhang X. et al., 2006).

Эксперименты для обоснования теоретического моделирования, выполненные намикрососудах лабораторных животных с тщательным контролем концентраций белка в тканевом пространстве и просвете сосуда методом конфокальноймикроскопии, подтвердили предполагаемую роль ЭГК в сосудистой фильтрации за счет создаваемой разницы концентраций белка в областях на границах ЭГК (Hu X. et al., 2000; Adamson R.

H. et al., 2004). Избирательная селективность ЭГК обеспечивает одинаковую проницаемость для белков плазмы в капиллярах с эндотелиальным слоем, как фенестрированного, так и непрерывного типа, несмотря на различия в коэффициентах фильтрации и ультраструктуры эндотелиального слоя разных типов (Renkin E. M., 1977).Таким образом, фильтрационные свойства капиллярных сетей в различных типах тканей могут быть сходны и зависят в первую очередь отналичия ЭГК и высокой концентрации в плазме отрицательно-заряженногоальбумина, создающей требуемое для нормальной фильтрации онкотическоедавление у поверхности сосудистой стенки.ЭПС является не только барьером между кровью и тканями, но и играет очень важную роль в обеспечении первичного гемостаза, коагуляции,фибринолиза, воспаления, регуляции сосудистого тонуса (Ait-Oufella H.

et al.,2012). Как было показано, различные факторы, такие как агрегация тромбоцитов, адгезия лейкоцитов, способны повреждать эндотелиальный гликокаликс, способствуя увеличению проницаемости капилляров и развитию интерстициального отека (таблица 2). Ферментативное удаление ряда компонентов ЭГК также приводит к увеличению сосудистой проницаемости длямакромолекул кровотока (преимущественно белков плазмы, в частности,альбумина), результатом чего становится тканевой отек (Ueda A. et al., 2004;van Haaren P.

Свежие статьи
Популярно сейчас
Зачем заказывать выполнение своего задания, если оно уже было выполнено много много раз? Его можно просто купить или даже скачать бесплатно на СтудИзбе. Найдите нужный учебный материал у нас!
Ответы на популярные вопросы
Да! Наши авторы собирают и выкладывают те работы, которые сдаются в Вашем учебном заведении ежегодно и уже проверены преподавателями.
Да! У нас любой человек может выложить любую учебную работу и зарабатывать на её продажах! Но каждый учебный материал публикуется только после тщательной проверки администрацией.
Вернём деньги! А если быть более точными, то автору даётся немного времени на исправление, а если не исправит или выйдет время, то вернём деньги в полном объёме!
Да! На равне с готовыми студенческими работами у нас продаются услуги. Цены на услуги видны сразу, то есть Вам нужно только указать параметры и сразу можно оплачивать.
Отзывы студентов
Ставлю 10/10
Все нравится, очень удобный сайт, помогает в учебе. Кроме этого, можно заработать самому, выставляя готовые учебные материалы на продажу здесь. Рейтинги и отзывы на преподавателей очень помогают сориентироваться в начале нового семестра. Спасибо за такую функцию. Ставлю максимальную оценку.
Лучшая платформа для успешной сдачи сессии
Познакомился со СтудИзбой благодаря своему другу, очень нравится интерфейс, количество доступных файлов, цена, в общем, все прекрасно. Даже сам продаю какие-то свои работы.
Студизба ван лав ❤
Очень офигенный сайт для студентов. Много полезных учебных материалов. Пользуюсь студизбой с октября 2021 года. Серьёзных нареканий нет. Хотелось бы, что бы ввели подписочную модель и сделали материалы дешевле 300 рублей в рамках подписки бесплатными.
Отличный сайт
Лично меня всё устраивает - и покупка, и продажа; и цены, и возможность предпросмотра куска файла, и обилие бесплатных файлов (в подборках по авторам, читай, ВУЗам и факультетам). Есть определённые баги, но всё решаемо, да и администраторы реагируют в течение суток.
Маленький отзыв о большом помощнике!
Студизба спасает в те моменты, когда сроки горят, а работ накопилось достаточно. Довольно удобный сайт с простой навигацией и огромным количеством материалов.
Студ. Изба как крупнейший сборник работ для студентов
Тут дофига бывает всего полезного. Печально, что бывают предметы по которым даже одного бесплатного решения нет, но это скорее вопрос к студентам. В остальном всё здорово.
Спасательный островок
Если уже не успеваешь разобраться или застрял на каком-то задание поможет тебе быстро и недорого решить твою проблему.
Всё и так отлично
Всё очень удобно. Особенно круто, что есть система бонусов и можно выводить остатки денег. Очень много качественных бесплатных файлов.
Отзыв о системе "Студизба"
Отличная платформа для распространения работ, востребованных студентами. Хорошо налаженная и качественная работа сайта, огромная база заданий и аудитория.
Отличный помощник
Отличный сайт с кучей полезных файлов, позволяющий найти много методичек / учебников / отзывов о вузах и преподователях.
Отлично помогает студентам в любой момент для решения трудных и незамедлительных задач
Хотелось бы больше конкретной информации о преподавателях. А так в принципе хороший сайт, всегда им пользуюсь и ни разу не было желания прекратить. Хороший сайт для помощи студентам, удобный и приятный интерфейс. Из недостатков можно выделить только отсутствия небольшого количества файлов.
Спасибо за шикарный сайт
Великолепный сайт на котором студент за не большие деньги может найти помощь с дз, проектами курсовыми, лабораторными, а также узнать отзывы на преподавателей и бесплатно скачать пособия.
Популярные преподаватели
Добавляйте материалы
и зарабатывайте!
Продажи идут автоматически
5288
Авторов
на СтудИзбе
417
Средний доход
с одного платного файла
Обучение Подробнее