Диссертация (Целенаправленная инфузионная терапия в оптимизации волемической нагрузки при больших абдоминальных операциях), страница 2

еt al., 1975; Lichtwarck-AschoffM., Beale R., Pfeiffer U. J., 1996; Marik P. E., Baram M., Vahid B., 2008; MarikP. E., Cavallazzi R., 2013). При этом гиповолемия при больших абдоминальных операциях является общепризнанной проблемой, т.к. она опосредуетсямножеством факторов: патофизиологией основного заболевания, предоперационным голоданием и механической подготовкой ЖКТ, вазодилатацией,вызванной сосудорасширяющими препаратами (в частности, местными анестетиками при регионарной анестезии), интраоперационной потерей жидкости и кровопотерей.

В свою очередь, гиперволемия, ввиду избыточной инфузионной терапии, не менее опасна, чем гиповолемия. Избыточное переливание инфузионных сред приводит к повреждению эндотелиального гликокаликса, отеку тканей и развитию органной дисфункции (Bruegger D., JacobM., Rehm M. et al., 2005; Becker B.

F., Chappell D., Bruegger D. et al., 2010).Как и при ишемии, это ведет к нарушению барьерной функции стенки кишкии выделению медиаторов воспаления, способных инициировать ССВР и послужить отправной точкой для развития СПОН (Савельев В.С., ГельфандБ.Р., 2013).До настоящего времени не выработано четких критериев «идеальногообъема» при проведении инфузионной терапии. На основании данных исследований, проведенных в последнее десятилетие, можно сделать вывод, чтоабсолютное количество жидкости в интраоперационном периоде не являетсяключевым фактором, влияющим на послеоперационные результаты.

Основная роль отводится поддержанию адекватного внутрисосудистого объема,что помогает обеспечить стабильность тканевой перфузии и оксигенации.Для поддержания адекватного волемического статуса и преодоления проблемнеадекватной инфузионной терапии предложена концепция целенаправленной терапии (ЦНТ): индивидуализации инфузионной терапии и использования вазоактивных препаратов для достижения оптимальной преднагрузки и10доставки кислорода на основании мониторинга различных гемодинамических переменных, в ряду которых чаще используют сердечный выброс (СВ)и связанные с ним параметры.

Для этих целей разработаны системы волюметрического мониторинга, дающие представление об эффективности проводимой инфузионной терапии. На сегодняшний день подходящие методымониторинга для определения стратегии инфузионной терапии способныоценить производительность миокарда, но и его преднагрузку с целью прогнозирования ответа на инфузионную терапию («volume responsiveness»).Преднагрузка, в свою очередь, соотносится с объемными и функциональными параметрами, меняющимися в условиях сердечно-легочных взаимодействий при искусственной вентиляции легких (ИВЛ). В настоящее время мониторинг функциональных переменных является наиболее предпочтительным, т.к. данные показатели более точно отражают состояние гемодинамики,чем СВ, АД, ЧСС и ЦВД. Одним из таких показателей является вариабельность ударного объема (ВУО).

Данный параметр представляет собой процентное отношение изменений ударного объема (УО) левого желудочка (ЛЖ)в зависимости от фазы дыхательного цикла в условиях ИВЛ. Положительноедавление в грудной полости, создаваемое во время принудительного вдохапри ИВЛ, передается на желудочки сердца и оказывает определенные влияния на пред- и постнагрузку, что проявляется в виде колебаний УО. В рядеисследований продемонстрирована чувствительность показателя ВУО в качестве предиктора ответа на инфузионную нагрузку в ходе анестезии и егокорреляция с изменениями СВ после объемной нагрузки.

ИспользованиеВУО позволяет применять инфузионную терапию в качестве оптимальногоинструмента для проведения ЦНТ, что в значительной мере оказывает влияние на развитие осложнений, связанных с неадекватной инфузионной терапией, и результаты оперативного лечения у пациентов после больших абдоминальных операций.В последние годы активно внедряются малоинвазивные методы мониторинга, основанные на анализе формы пульсовой волны. Данные методы11реализованы на базе различных систем гемодинамического мониторинга иотличаются компактностью оборудования, отсутствием калибровки и минимальной инвазивностью: не требуется катетеризации магистральных сосудов,необходима катетеризация только периферической артерии.

При этом, помимо традиционных параметров УО и СВ в данных системах имеется возможность мониторинга функциональных параметров объема, в частности ВУО,что существенно расширяет возможности использования малоинвазивныхметодик.12ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.Оптимизация интраоперационной инфузионной терапии на основаниидинамического анализа показателя ВУО для улучшения клинических исходов у пациентов, подвергающихся большим плановым абдоминальным операциям на органах ЖКТ.ЗАДАЧИ.1. Оценить влияние минимально инвазивного мониторинга гемодинамики, основанного на анализе формы пульсовой волны, на стратегию инфузионной терапии в интраоперационном периоде больших плановых абдоминальных операций на органах ЖКТ.2.

Исследовать адекватность тканевой перфузии на основании определения уровня лактата плазмы при проведении больших плановых абдоминальных операций на органах ЖКТ.3. Изучить влияние интраоперационной ЦНТ, управляемой на основании минимально инвазивного мониторинга гемодинамики, основанного наанализе формы пульсовой волны, на степень проявления послеоперационнойорганной дисфункции у пациентов, подвергающихся большим плановым абдоминальным операциям на органах ЖКТ.4. Сравнить клинические исходы после больших плановых абдоминальных оперативных вмешательств на органах ЖКТ при использовании алгоритма ЦНТ по данным минимально инвазивного мониторинга гемодинамики, основанного на анализе формы пульсовой волны, и рутинные методымониторирования.13НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.1.

Впервые проведено комплексное исследование информативности рутинных гемодинамических параметров мониторирования интраоперационнойинфузионной терапии и интегрального показателя ВУО.2. Впервые изучено влияние интраоперационной ЦНТ, основанной наданных ВУО, на системную и регионарную гемодинамику, тканевую перфузию и послеоперационные результаты у пациентов, подвергающихся большим плановым оперативным вмешательствам на органах ЖКТ.3. Впервые дана оценка адекватности целенаправленной инфузионнойтерапии, основанной на динамическом мониторинге ВУО с использованиемисключительно кристаллоидных растворов.14ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ.1.

Выработан алгоритм интраоперационного поддержания адекватноговнутрисосудистого объема и предложена схема интраоперационной целенаправленной инфузионной терапии на основании данных минимально инвазивного мониторинга гемодинамики.2. Доказана целесообразность применения минимально инвазивногомониторинга гемодинамики, основанного на анализе формы пульсовой волны, для своевременной коррекции инфузионной терапии.3. С помощью применения алгоритма ЦНТ, основанного на мониторинге ВУО, улучшены послеоперационные результаты лечения.15ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ1.Интраоперационнаяинфузионнаятерапияприбольшихабдоминальных операциях на органах ЖКТ играет ключевую роль вподдержании тканевой перфузии и оксигенации.2.

В улучшении послеоперационных результатов играет роль неабсолютное количество переливаемой жидкости, а индивидуальная стратегияинфузионной терапии, основанная на анализе целевых гемодинамическихпараметров.3. Комплексный гемодинамический мониторинг, включающий в себямониторирование функциональных параметров объема, позволяет быстроопределять характер имеющихся волемических нарушений и своевременноих корригировать.4. Применение алгоритма ЦНТ с использованием минимальноинвазивного гемодинамического мониторинга, основанного на анализеформыпульсовойспособствуетволны,снижениюпричастотыбольшихиосложнений.16абдоминальныхколичестваоперацияхпослеоперационныхАПРОБАЦИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ.Основные положения работы внедрены и активно используются впрактической деятельности отделения анестезиологии и реанимации ФГБУ«Клиническая больница», кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБУДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управленияделами Президента РФ, а также в педагогической работе.По материалам диссертационного исследования опубликовано 10печатных работ, в том числе 4 в журналах, рецензируемых Высшейаттестационной комиссией при Минобрнауки России.

Ключевые материалыработы доложены на различных научно-практических конференциях иконгрессах, сессиях МНОАР (I и II Всероссийская научно-практическаяконференция«Анестезиология иинтенсивнаятерапияв онкологии.Современные тенденции, проблемы и перспективы», 2014, 2015 гг., XVIIконгресс с международным участием «Парентеральное и энтеральноепитание», 2014, XV и XVI сессии МНОАР в Голицыно, 2014, 2015 гг., Iконференция междисциплинарного научного хирургического общества«ФАСТ ТРАК», 2015 г.).17ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫДиссертация изложена на 112 страницах машинописного текста исостоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практическихрекомендаций.

Работа иллюстрирована семью таблицами и одиннадцатьюрисунками. Библиографический указатель включает 205 отечественных ииностранных источника.18ГЛАВА 1.СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ФИЗИОЛОГИИ МИКРОЦИРКУЛЯТОРНОГО РУСЛА, ВОЛЕМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЯХ,КОНЦЕПЦИЯХ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ И ГЕМОДИНАМИЧЕСКОМ МОНИТОРИНГЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).1.1 Физиология обмена жидкостей и электролитов.Жидкости и электролиты распределены в нескольких секторах (компартментах) организма в соответствии с их химическим составом.

Плазмаявляется жидкой частью крови, окружающей эритроциты, внутриклеточнаяжидкость заключена внутри клеток, а интерстициальная жидкость располагается между клетками организма, вне кровеносных сосудов. Вода присутствует в плазме, интерстициальной и внутриклеточной жидкости, свободно перемещаясь между этими секторами под действием градиента осмотическихдавлений. Интерстициальная жидкость и плазма образуют внеклеточнуюжидкость. Общее количество воды составляет от 50% до 60% от массы телавзрослого человека (в среднем около 42 литров при весе 70 кг). У женщин засчет большего количества жира и меньшей мышечной массы общее количество воды обычно меньше, чем у мужчин.

С возрастом содержание воды ворганизме постепенно снижается. Две трети от общего объема воды приходится на внутриклеточную (около 28 литров). Далее внеклеточная жидкостьтакже может быть разделена на интерстициальную (три четверти — 10,5 литра) и плазму (одна четверть — 3,5 литра) (Рябов Г.А., 1994; НедашковскийЭ.В., Кузьков В.В., 2010).Во внеклеточном секторе основным катионом является Na+, а основным анионом Cl-. Концентрация этих ионов в интерстициальной жидкости иплазме одинакова. Альбумин неравномерно распределен в сосудистом и интерстициальном пространствах (нормальная концентрация 40 г/л и 10 г/л соответственно) и отсутствует во внутриклеточном секторе.