Диссертация (Морфофункциональные изменения в стенках желудка при острой тонкокишечной непроходимости (экспериментальное исследование)), страница 7

Многие авторыуказывают на наличие проксимодистального градиента желудочной перфузии:максимальный кровоток и наиболее выраженная сосудистая сеть выявляется впроксимальных отделах желудка, и разреженная с редуцированным кровотоком- в антральном отделе.Перераспределениекровотокамеждуинтрамуральнымисосудистымируслами желудка имеет такое же важное значение, как и сам общий кровоток.Из подслизистого слоя кровь может поступать либо в мышечную, либо вслизистую оболочки, чем обусловлены возможные влияния на кровоток в38слизистой сократительной активности гладких мышц желудочной стенки засчет механизмов рабочей гиперемии или экстравазальной компрессии.

Всоответствии с уровнем функциональной активности и энергетическимизатратами преобладающая часть притекающей крови направлена в слизистуюоболочку. При функциональном покое слизистой оболочки редукция кровотокав ней достигается отведением значительного объема артериальной кровиукороченным путем через шунтирующие терминали подслизистого слоя.Повышение секреции кислоты вызывает локальное усиление кровотока вслизистой оболочке, ограниченное областью париетальных клеток.Микроциркуляторное русло желудка находится под сложным регулирующимвлиянием нервной системы,активных веществ.гормонов и многочисленных биологическиВ определенных пределах стабильный желудочныйкровоток независимо от изменений системного артериального давления исимпатического тонуса позволяет поддерживать ауторегуляторный механизм,но наиболее значительная роль в регуляции желудочного кровотока отводитсяпрямым вазоконстрикторным и вазодилатирующим механизмам.Идея о роли сосудистых нарушений в ульцерогенезе не нова.

Еще в 1853году Р.Вирхов выдвинул предположение, согласно которому поражениясосудов подслизистого слоя желудка имеют решающее значение в развитииязвенной болезни. В дальнейшем многими авторами были описаны изменениякровеносных сосудов желудка при язвообразовании, заключающиеся всклеротических поражениях терминальных артериол и их облитерации,расширении вен и калилляров, расстройствах микроциркуляции. Средиисследователей существует почти единодушное мнение о том, что одним изосновных патогенетических факторов для образования стрессовых язв являетсялокальная ишемия слизистой.

В качестве конкретных механизмов, ответственных за понижение перфузии слизистой в критических состояниях,наибольшеевниманиепривлекают:патологическоеартериовенозноешунтирование в подслизистом слое, образование тромбов в мелких сосудах39после их констрикции, стаз крови в венулах и замедленное прохождение еечерез капиллярную сеть.Нарядусрасстройствамиартериальногокровоснабженияслизистойоболочки желудка большое значение придается нарушениям венозного оттока.Считается, что ткани значительно легче переносят нарушения кровообращения,связанные с недостаточным притоком артериальной крови, чем обусловленныезастоем крови в венах.В критических ситуациях компенсация общего артериального давленияосуществляется в основном за счет повышения суммарного сопротивленияпериферических сосудов, отражением чего является возрастание венозногодавления.

Нарушения оттока венозной крови приводят к возникновению стазавначале в венулах, затем в венозных капиллярах и вторично вызываютнедостаточностьартериальногокровообращения.Этотвиднарушениякровообращения описан как ответ на операционную травму и служит наиболеечастой причиной послеоперационных осложнений, в том числе острых эрозий иязв пищеварительного тракта.Нельзя не учитывать, что обменная поверхность и емкость сосудистого руслажелудка изменяется в течение жизни: у людей старше 50 лет капиллярная сетьстановится беднее, а наиболее грубые возрастные изменения наблюдаются ввенозном отделе, что служит предпосылкой для застоя крови и затруднения ееоттока.В последнее время внимание к изучению роли микроциркуляторныхнарушений в патогенезе острых эрозивно-язвенных поражений желудочнокишечного тракта усилилось в связи с многочисленными экспериментальнымииклиническиминаблюдениями,свидетельствующимивпользуэтойконцепции[45,63,78].

Более обстоятельного и детального анализа заслуживаютгипотезы, согласно которым связанные со стрессом острые деструкциислизистой оболочки желудка являются следствием нарушений кислотно-40основного состояния, острого энергетического дефицита и активации свободнорадикального окисления липидов.Поддержание оптимального кислотно-основного баланса - один из важныхмеханизмов, посредством которого желудочный кровоток обеспечивает защитуслизистой оболочки от повреждения. Нарушению нейтрализации ионовводорода может способствовать снижение системного уровня бикарбонатовпри метаболическом ацидозе. Наоборот, высокие концентрации НСО3- в кровиувеличивают щелочную секрецию.

Подтверждением этого служат сведения отом, что внутривенное введение раствора бикарбоната натрия предупреждаетвызванное шоком снижение внутристеночного рН, одновременно предотвращаяразвитие поражений слизистой оболочки желудка.Известно, что бикарбонатная секреция фундальной и антральной слизистой активный процесс, идущий с затратой энергии.

Для активно секретирующегоэпителия характерна высокая бикарбонатная выработка, адекватная продукциисоляной кислоты. Возрастание концентрации соляной кислоты в просветежелудка вызывает соответствующее увеличение секреции бикарбонатов, чтоможет быть опосредовано усилением кровотока.Помимо нейтрализации кислоты бикарбонатамив просвете желудка и винтерстиции имеет значение вымывание Н+ -ионов током крови. Снижениескорости кровотока в слизистой оболочке желудка уменьшает ее способность кэффективнойэлиминацииионов водорода, чтоведетк чрезмерномунакоплению их в слизистой, снижению интрамурального рН и,в итоге, кизъязвлению.Кровообращениеоказываетзначительноевлияниенаэнергетическиепроцессы в слизистой оболочке желудка. По современным представлениям,всегдасопутствующаякритическимсостояниямтканеваягипоксия,первоначально возникая как следствие циркуляторных расстройств, затем самастановится причиной прогрессирующих сдвигов в обмене веществ,средикоторых на первый план выступают нарушения биоэнергетики.

Выраженность41этихнарушенийопределяетстепеньфункциональнойкомпенсацииирепаративной регенерации слизистой оболочки желудка.Секреторный и трофический процессы в слизистой оболочке желудканаходятсявтеснойвзаимосвязи.Какпредполагают,достаточнаяэнергообеспеченность необходима клеткам слизистой оболочки желудка нетолько в процессе секреции, но и в межактивный период, когда возрастаетнеобходимостьнарушенияобеспечениявосстановительныхбиоэнергетикижелудочнойпроцессов.слизистойГипоксияизакономерносопровождаются уменьшением синтеза соляной кислоты. Одновременноотмечается снижение активности репаративных процессов.

В метаболическомобеспечении слизистой оболочки желудка показано участие аэробногогликолиза, пентозофосфатного шунта, цикла трикарбоновых кислот. Однако восновном биоэнергетические потребности слизистой желудка покрываются засчет окисления жирных кислот.Нарушения энергетического обмена многими исследователями признаются вкачестве обязательного условия для развития повреждений слизистой оболочкижелудка различного происхождения.

Чрезмерная уязвимость энергетическогометаболизма в слизистой желудка в экстремальных состояниях обусловленанизким содержанием в ней тканевого гликогена и ее относительнойнеспособностью использовать анаэробный гликолиз в качестве альтернативного источника энергии. Этому способствует также особенность слизистойоболочки желудка, содержащей исключительно малый пул макроэргическихфосфатов.Согласноучениюонервнойтрофике,регуляцияобменавеществосуществляется преимущественно симпатической нервной системой путемпрямого воздействия на трофику тканей либо опосредованно через вазомоторы,изменяющие кровоток.

По данным ряда авторов [19,27,45,78,101], придлительном действии чрезвычайного раздражителя, под влиянием возбуждениясимпатической нервной системы вслед за быстрым выбросом катехоламинов42происходит резкое снижение содержания норадреналина в тканях, чтоотрицательносказываетсянаметаболизме,преждевсегонасинтезевысокоэнергетических фосфатных соединений, и неизбежно приводит кнарушению пластических процессов, поддерживающих постоянство структурыи функции слизистой оболочки желудка.Авторы отмечают, что дефицитэнергетических ресурсов в ткани стенки желудка предшествует появлениюмикроскопических повреждений и развитию язвообразования .На ультраструктурном уровне нарушения энергетического обмена проявляютсебя рано возникающими в процессе язвообразования повреждением инарушением функций митохондрий клеток слизистой оболочки желудка.

Пригипоксических состояниях происходит снижение кальций аккумулирующейспособности митохондрий и накопление Са2+ в цитозоле. Параллельно с этимпроисходит уменьшение эффективности окислительного фосфорилирования изза разобщения и ингибирования переноса электронов по дыхательной цепи.Угнетение ферментного звена окислительно-восстановительных процессов вмитохондриях ведет к торможению тканевого дыхания, что может бытьпричиной снижения резистентности слизистой оболочки желудка [45].Обобщая сведения, представленные в обзоре литературы, следует отметить,что исследования, особенно интенсивно проводимые в последнее десятилетие,значительно углубили представления о механизмах острого язвообразования,что способствовало улучшению результатов профилактики и лечения.